Când este icterul neonatal periculos? Ce este și de ce apare icterul la nou-născuți?

icterul este o manifestare clinică care implică o colorație galbenă a pielii, a membranelor mucoase și a sferei oculare.

Este cauzat de o creștere a concentrației de bilirubină extracelulară în ser și de bilirubină intracelulară în țesuturi peste valoarea fiziologică.

Icterul neonatal (icterus neonatorum) este cea mai frecventă afecțiune patologică a nou-născuților.
Afectează în medie unul din doi nou-născuți. Aproximativ 55% dintre nou-născuții prematuri și până la 90% dintre nou-născuții la termen suferă de această afecțiune.

• Producția normală de bilirubină la nou-născuții sănătoși este de aproximativ 3 până la 4 mg/kg/zi.
• Nivelul normal de bilirubină este de 17-25 µmol/l la orice vârstă.

Atunci când bilirubina depășește 35 µmol/l, apare decolorarea galbenă a sferei.
. Atunci când bilirubina depășește 60 µmol/l, apare decolorarea galbenă a pielii și a mucoaselor.

Ce este bilirubina?

Bilirubina este un colorant biliar tetrapirrol care este produs în ficat ca deșeu final al metabolismului pigmentului hemoglobinei din globulele roșii defuncte.

Rolul său în organism este de a elimina radicalii liberi și de a încetini deteriorarea lipidelor prin procese oxidative.

Se sintetizează în principal în ficat, splină, măduvă osoasă, dar și în piele, de unde intră în sânge.

1. Bilirubina neconjugată se leagă de albumine (proteine fără componentă glucidică) din sânge și este transportată la ficat prin fluxul sanguin.
2. În ficat, este transformată în bilirubină conjugată, care este excretată în bilă, de unde se deplasează în intestin și, în cele din urmă, iese din organism prin fecale.

La concentrații ridicate de bilirubină în sânge, o anumită cantitate este excretată în urină. Restul se depune în piele, mucoase și țesuturi.
Când este deficitară, scaunul nu are culoarea brună caracteristică. Scaunul este alb (cholic).

În cazul unei modificări a microflorei intestinale, se poate forma biliverdina, iar scaunul este colorat în verde.

Tabel cu valorile bilirubinei totale la nou-născuți

Cauza icterului neonatal este reprezentată de nivelurile ridicate de bilirubină, care este produsă prin descompunerea eritrocitelor cu eliberarea ulterioară de hemoglobină și metabolizarea acesteia.

Este definită ca o bilirubină serică sau plasmatică ridicată - hiperbilirubinemie peste 95% din nomograma Bhutani.

Bilirubina este un produs al catabolismului hemoglobinei care se depune în țesuturi, piele și sclera ochilor.
Se manifestă extern prin colorație galbenă.

O tulburare a metabolismului bilirubinei la nou-născut duce la:

• niveluri ridicate de eritrocite în sângele nou-născutului
• funcționarea insuficientă a ficatului, care în mod normal descompune bilirubina.

Fiziopatologia icterului neonatal

Fătul in utero nu este capabil să respire singur.
Astfel, transportul de oxigen este asigurat de un număr crescut de globule roșii (eritrocite).

Din acest moment, respirația devine parte din viața fiecărei ființe vii.

Excesul de eritrocite nu mai este necesar pentru a transporta oxigenul și, prin urmare, devine inutil.
Organismul se ocupă de eritrocitele inutile prin descompunerea lor - hemoliza.

Pe măsură ce acestea se descompun, un pigment roșu al sângelui (hemoglobina) este eliberat în sânge, care este metabolizat ulterior într-un pigment galben al sângelui (bilirubina).

În perioada fetală, bilirubina este transportată la făt prin placentă (transplacentar). Ficatul este doar puțin activ.

Bilirubina, ca și eritrocitele inițiale, este prezentă în cantități mari (hiperbilirubinemie). Organismul sugarului și ficatul subdezvoltat nu sunt suficiente pentru a o elimina. Aceasta se acumulează în piele, mucoase, scleră și țesuturi, ceea ce se manifestă printr-o decolorare galbenă a pielii și a sclerei.

De ce este periculoasă hiperbilirubinemia?

Hiperbilirubinemia neonatală este o afecțiune în care concentrația de bilirubină serică sau plasmatică este mai mare de 95% (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Până la 85% din hiperbilirubinemie se datorează descompunerii eritrocitelor. Doar 15% se datorează problemelor hepatice sau descompunerii altor hemoproteine. Se datorează unei producții crescute și unei excreții simultane scăzute de bilirubină.

După eliminarea completă a excesului de bilirubină, afecțiunea se corectează spontan, pielea nou-născutului este din nou roz, iar sclerozitățile sunt albe.

Dar...

Dacă nivelul de bilirubină nu revine la normal, bilirubina liberă neconjugată din sânge poate trece prin bariera hematoencefalică. Ulterior, aceasta este neurotoxică și provoacă alte complicații de sănătate.

Icterul neonatal este de neratat.

În primul rând, apariția sa este așteptată în această perioadă, în al doilea rând, manifestările sunt tipice și vizibile chiar și cu ochiul liber al unui profan.

Simptomele icterului neonatal pot fi observate mai bine la lumina zilei.
Lumina artificială poate distorsiona sau poate să nu fie la fel de strălucitoare.

Se manifestă în mod caracteristic printr-o modificare a culorii pielii care este mai pronunțată în zonele cu cea mai mare vascularizație.

Predomină fața, capul, toracele, abdomenul și, în final, extremitățile.

La unii nou-născuți, pielea este clar galbenă. La alții, are doar o ușoară nuanță galbenă. Poate avea și o formă ușoară, în care colorația galbenă este absentă și bebelușul are doar o colorație gri în anumite zone ale pielii.

De asemenea, este posibil să se observe o îngălbenire a albului scleratic în locul sclerului alb sănătos.

Colorația galbenă a membranelor mucoase este mai puțin pronunțată, iar îngălbenirea altor țesuturi este invizibilă cu ochiul liber.

Această colorație galbenă excesivă este cauzată de o creștere de două până la trei ori a producției de bilirubină în comparație cu un adult sănătos.

Tabel cu gradele de icter neonatal

În cazul în care nivelul bilirubinei nu poate fi ținut sub control, pot apărea alte probleme de sănătate din cauza neurotoxicității sale.

Cea mai frecventă este encefalopatia hepatică acută - leziuni cerebrale cauzate de nivelurile ridicate ale acestui colorant biliar.

În acest caz, alte simptome sunt asociate cu icterul.

Cele mai frecvente manifestări ale complicațiilor icterului:

• Tulburări de conștiință
  • copilul este somnolent - somnolență, letargic, apatic
  • afecțiunea poate evolua spre sforăit, ceea ce reprezintă o tulburare mai profundă a conștiinței
  • sau într-o comă profundă cu convulsii și febră.
  • În cele din urmă, se poate ajunge la stop respirator și moarte.
• Tulburare de tonus muscular
  • Tonusul muscular al nou-născutului poate fi flasc, adică hipotonie de grade diferite
  • sau poate exista o creștere a tonusului muscular - hipertonie a tonusului muscular
• plânsul
  • bebelușul este adesea agitat, irascibil și irascibil în timpul icterului
  • acest lucru se manifestă prin plâns violent și inconsolabil, care, de asemenea, epuizează copilul
  • plânsul devine mai puțin intens pe măsură ce afecțiunea avansează
  • în cele din urmă, acesta devine foarte slab
  • în cele din urmă plânge doar atunci când este stimulat extern

Diagnosticul icterului neonatal nu este deloc dificil.

Cu toate acestea, principiul diagnosticului nu este stabilirea acestuia, care este banală, ci diferențierea icterului fiziologic de cel patologic.

1. Icterul neonatal este, ca să spunem așa, așteptat în această perioadă, iar tabloul clinic este tipic pentru majoritatea nou-născuților.

Icterul de tip neonatal se manifestă prin îngălbenirea externă a pielii, a mucoaselor și a albului ochilor.

2. În continuare, se efectuează diagnosticul de laborator pentru a determina nivelul exact al bilirubinei în sânge, de obicei imediat după nașterea copilului, ca parte a unui examen neonatal complet.

Nivelurile de bilirubină serică pot fi determinate în mod repetat la nou-născuții în stare proastă, atunci când este necesar să se cunoască parametrii cât mai exact posibil.

O opțiune este testarea bilirubinei din sângele capilar, care se bazează pe spectrofotometrie.

În cazul în care concentrația de bilirubină este prea mare, trebuie efectuate alte teste de sânge, cum ar fi hemograma, bilirubina conjugată, grupa sanguină și factorul Rh al nou-născutului și al mamei, testul Coombs direct și testul de albumină.

În unele cazuri, se efectuează, de asemenea, culturi de sânge, urină și lichior pentru a depista prezența unei infecții și teste pentru a depista deficitul enzimatic al eritrocitelor.

Putem spune cine dezvoltă icter patologic?

Da, putem.

Icterul patologic poate fi prezis pe baza:

• observarea vizuală a nou-născutului
• depistarea transcutanată a bilirubinei (TCB)
• screening-ul bilirubinei serice (TSB)
• factori de risc

Screeningul și utilizarea factorilor de risc pentru a detecta icterul patologic sunt cele mai eficiente mijloace de identificare.
Acestea pot fi utilizate pentru a identifica bebelușii cu cel mai mare risc, cu o rată de succes de până la 95%.

Măsurătorile TB și TSC trebuie efectuate la toți nou-născuții cu un tablou clinic pozitiv pentru detectarea precoce a hiperbilirubinemiei severe.

Interesant:
Pe baza unor studii, efectuarea TCB nu este recomandată la nou-născuții născuți înainte de 30 de săptămâni de gestație și la nou-născuții prematuri.
Acest lucru se datorează relației fluctuante dintre măsurătorile TCB și TSB.

De obicei, boala începe să se manifeste în a doua sau a treia zi de viață a nou-născutului.

Uneori poate apărea mai devreme sau câteva zile mai târziu.

Evoluția normală a icterului fiziologic la un nou-născut

Marea majoritate a nou-născuților (aproape toți) dezvoltă icter fiziologic. Acest lucru înseamnă că nivelurile ridicate de bilirubină neconjugată și eliminarea redusă a acesteia sunt încă în limite acceptabile.

Această stare este normală și tranzitorie.

Copilul poate deveni temporar icteric, dar această afecțiune se va corecta spontan în câteva zile sau săptămâni și nu cauzează probleme majore.

Tabloul clinic la nou-născuții maturi apare în a doua sau a treia zi, nu mai devreme de 36 de ore de la naștere.
Se rezolvă în aproximativ 5-7 zile.

La nou-născuții imaturi, simptomele apar puțin mai târziu, adică în ziua 5-7.
Decolorarea galbenă a pielii, a mucoaselor și a sclerului persistă o perioadă mai lungă, aproximativ 2-3 săptămâni. Apoi dispare.

Evoluția icterului patologic

Orice icter al nou-născutului trebuie ținut sub control.

Cel mai important aspect este diferențierea precoce a icterului fiziologic de icterul patologic, care se manifestă prin aceeași îngălbenire a pielii.

Divizarea icterului patologic pe baza mecanismului de apariție:

• icterul cauzat de creșterea producției de bilirubină
• icterul cauzat de conjugarea redusă
• icterul cauzat de o excreție insuficientă a bilirubinei din organism

Care sunt cele mai frecvente tipuri de icter patologic?

Icterul patologic se manifestă cel mai adesea la nou-născut sub forma așa-numitului icter neonatal prelungit, adică a icterului prelungit.
Copilul este vizibil galben, simptomele nu cedează în timpul normal (5-7 zile). Acestea persistă mai mult de două săptămâni la un nou-născut prematur, la un nou-născut prematur poate fi vorba de aproape o lună.

La bebelușii complet alăptați la sân, perioada de icter se poate prelungi până la 4 luni.

Similar este icterul persistent (adică icterul persistent), care durează mai mult de 1 până la 2 săptămâni la un nou-născut prematur, mai mult de 2 până la 3 săptămâni la un nou-născut la termen. Uneori persistă până la 2 până la 3 luni.

Un alt exemplu de icter patologic este așa-numita hiperbilirubinemie neconjugată. Acesta este icterul cauzat de o creștere a nivelului de bilirubină neconjugată în ser.

Manifestările hiperbilirubinemiei neconjugate apar foarte devreme, de obicei în decurs de 24 de ore de la naștere. Ele persistă până la 2 săptămâni la nou-născuții prematuri și mai mult de 2 săptămâni la nou-născuții imaturi.

Dacă durează mai mult timp, vorbim de hiperbilirubinemie neconjugată prelungită. Cauza acesteia este de obicei imaturitatea nou-născutului, hemoliza severă sau o boală genetică.

Cele mai frecvente cauze ale hiperbilirubinemiei neconjugate sunt hemoliza, policitemia, stările hemoragice, circulația crescută a sângelui prin circulația enterohepatică sau alte boli metabolice și endocrine.

În cazul scăderii excreției hepatice a bilirubinei conjugate, apare hiperbilirubinemia conjugată.

În acest tip de icter neonatal, nou-născutul trebuie să fie examinat pentru diagnosticarea precoce a altor boli, cum ar fi cele hepatice, biliare, infecții sau boli congenitale.

Cele mai frecvente cauze ale hiperbilirubinemiei conjugate pot fi nutriția parenterală prelungită a sugarului, colestaza neonatală, obstrucția biliară, asfixia, eritroblastoza sau, de asemenea, diverse infecții.

Interesant:
Ați auzit vreodată de icter la nou-născuții alăptați la sân sau de așa-numitul icter din lapte matern?
Nu este posibil?

Există cazuri de icter la bebelușii alăptați la sân care sunt sănătoși, prosperi și au teste hepatice bune.

La acești bebeluși, se crede că anumite substanțe din laptele matern afectează metabolismul bilirubinei.
Icterul se rezolvă spontan în decurs de una până la patru luni.

Ce complicații ale icterului putem întâlni?

La majoritatea nou-născuților, icterul este considerat a fi o afecțiune fiziologică care apare ca urmare a unei modificări a aportului intrauterin de oxigen respirator spontan. Este icterul fiziologic al nou-născutului.

În primele zile de viață, însă, poate fi un simptom al unei boli grave a nou-născutului. Vorbim, așadar, de icter patologic.

O evoluție mai complicată a icterului la un nou-născut necesită o spitalizare mai lungă în unitatea neonatală, în unele cazuri intervenție medicală. O astfel de problemă poate fi icterul prelungit (persistent).

Cu toate acestea, icterul poate fi, de asemenea, complicat. Acesta apare mai ales la nou-născuții imaturi sau dacă hiperbilirubinemia este depistată târziu și tratată târziu.

Complicații ale icterului neonatal

Encefalopatia bilirubinică acută este o complicație rară care afectează 1 din 10.000 de nou-născuți.

Kernicterul acut este și mai rar și apare la 1 din 100.000 de nou-născuți.
Se prezintă cu modificări ale forței musculare, uneori cu flacciditate, alteori cu rigiditate, convulsii și chiar crize epileptice.
Unele cazuri sunt fatale.

Kernicterul cronic înseamnă leziuni cerebrale pe toată durata vieții, care se manifestă prin grade diferite de retard mental și crize epileptice asociate.
Pacienții pot suferi, de asemenea, de surzenie sau orbire.