Ce este scleroza multiplă? Care sunt simptomele sclerozei multiple?

Scleroza multiplă este o boală cronică a sistemului nervos central, ceea ce înseamnă că afectează fibrele nervoase din creier și măduva spinării.

Este cea mai frecventă boală inflamatorie-degenerativă a sistemului nervos și, în țările dezvoltate, este una dintre cele mai frecvente cauze de invaliditate prematură în rândul populației predominant tinere.

Afectează aproximativ 2,5 milioane de persoane din întreaga lume. Scleroză multiplă = SM (abrevierea utilizată)

Femeile sunt afectate de până la 3 ori mai des decât bărbații. Incidența maximă este între 25 și 35 de ani, dar poate fi diagnosticată și în copilărie.

Scleroza multiplă are o distribuție geografică specifică. Este mai frecventă la populația nordică, așa-numita rasă caucaziană. Pe de altă parte, este foarte rară în regiunile sudice din jurul ecuatorului și la populația de culoare.

Migrația recentă a populației din întreaga lume a furnizat informații interesante despre riscul de a dezvolta scleroză multiplă atunci când se mută dintr-o țară în alta. Mutarea înainte de vârsta de 15 ani implică riscul țării în care a crescut persoana. Dacă mutarea a avut loc după vârsta de 15 ani, riscul corespunde statisticilor țării în care a emigrat persoana.

Cauza directă care ar putea elucida pe deplin motivele dezvoltării sclerozei multiple este încă neclară. Se crede că problema este cauzată de o funcționare defectuoasă a sistemului imunitar. Aceasta poate fi cauzată de mulți factori declanșatori, atât genetici, cât și de mediu.

Factorii de mediu includ:

• latitudinea
• infecții netratate și recurente (cel mai frecvent virusul Ebstein-Barr, care provoacă mononucleoza infecțioasă)
• stresul
• deficiența de vitamina D
• fumatul
• modificări ale nivelului hormonilor sexuali, în special în perioada postnatală, ceea ce ar putea explica incidența mai mare la femei

Scleroza multiplă nu este o boală congenitală. Nu s-a demonstrat că există o genă care să transmită boala. Cu toate acestea, genetica joacă un rol.

O dovadă în acest sens este incidența crescută în familiile cu scleroză multiplă.

La rudele de gradul întâi, riscul unui diagnostic de scleroză multiplă este de 10 până la 50 de ori mai mare decât în familiile fără această boală.

Dacă unul dintre gemenii identici este diagnosticat cu scleroză multiplă, riscul de apariție a bolii la celălalt geamăn este de până la 30%.

Pentru a discuta în continuare despre natura acestei boli, ar trebui să explicăm câțiva termeni necunoscuți.

Limfocite

Există două tipuri.

Tipuri de limfocite:

• Limfocitele T
• Limfocite B

Limfocitele T sunt globule albe care se găsesc în timus, sânge și ganglioni limfatici.

Pe baza anumitor caracteristici de recunoaștere, ele pot identifica un dăunător și îl pot ataca. De asemenea, ele apelează la ajutorul altor celule inflamatorii. În acest fel apare inflamația.

Limfocitele B se formează în măduva osoasă. Atunci când întâlnesc un agent patogen, ele devin plasmocite care formează anticorpi. Aceștia pot distruge eficient agentul patogen.

Ambele tipuri de limfocite joacă un rol în scleroza multiplă.

Bolile autoimune

În bolile autoimune, limfocitele recunosc propriile țesuturi ca fiind străine și lansează un atac împotriva lor.

În timpul dezvoltării individului, se asigură că majoritatea limfocitelor care ar recunoaște propriile țesuturi ca fiind străine sunt distruse la timp. Astfel, ele nu ajung în ganglionii limfatici și în sânge.

Limfocitele care nu au fost strict selecționate sunt puse la somn. Ele nu se pot înmulți. Totuși, în anumite circumstanțe, ele sunt activate.

Ele pot fi activate de diverși factori de mediu pe care i-am menționat mai sus.

Mielină

Lipoproteina este învelișul gras al unui nerv.

Acest înveliș acoperă fibrele nervoase atât în sistemul nervos central, cât și în cel periferic.

Este o teacă foarte utilă. Pe lângă protecție, ea permite conducerea rapidă a informației în nerv. Când această teacă se pierde, se pierde funcția nervoasă.

Nervii de la periferie, cum ar fi cei de la mâini și picioare, sunt acoperiți de ceea ce se numesc celule Schwann. În măduva spinării și în creier, celulele de mielină formează oligodendrocite.

Limfocitele se deplasează în creier și măduva spinării

Sistemul nervos central este separat de restul corpului prin bariera hemato-encefalică. Vă puteți gândi la bariera hemato-encefalică ca la o sită cu ochiuri foarte mici care nu lasă să treacă aproape nicio moleculă.

Fiind unul dintre cele mai importante și mai sensibile organe, această protecție asigură că substanțele străine, elementele toxice și anumite medicamente nu pătrund în creier. De asemenea, previne reacțiile inflamatorii inutile.

Limfocitele activate produc substanțe inflamatorii numite citokine, mai precis IL-2, INF-γ,TNF-α.

Aceste citokine determină modificarea endoteliului vaselor de sânge. Endoteliul devine mai "lipicios". Limfocitele pot pătrunde mai ușor în vasele de sânge. Ele încep să producă enzime proteolitice care gravează bariera hemato-encefalică, rupând funcția de protecție a acesteia și pătrunzând în țesutul cerebral și al măduvei spinării.

Aici ele declanșează o reacție inflamatorie.

Ulterior, limfocitele T și B nespecifice pătrund în bariera hemato-encefalică ruptă. Ele se pot stabili acolo și pot produce anticorpi.

Rolul limfocitelor T

Activarea limfocitelor T are loc în ganglionii limfatici. Aici, limfocitul T întâlnește celulele care îi prezintă agentul patogen. Receptorul limfocitelor T îl recunoaște. Acesta îl activează, fiind gata să lanseze un atac.

Limfocitele T astfel inițiate se deplasează spre SNC, unde declanșează un răspuns inflamator. Ținta limfocitelor T autoreactive este teaca de mielină a fibrelor nervoase formată de oligodendrocite.

Principalul element constitutiv al mielinei este proteina bazică a mielinei. Limfocitele T activate sunt îndreptate împotriva acesteia. MBP are o structură similară cu EBV, HHV-6, HBV etc.

Odată ce limfocitele din organism sunt deja activate și direcționate împotriva acestor virusuri, este foarte probabil ca limfocitele T să confunde MBR cu virusul și să înceapă să îl distrugă.

Citokinele chemate în ajutor produc mediatori toxici care deteriorează mielina. Din ce în ce mai multe substanțe toxice încep să fie eliberate din mielina deteriorată, favorizând inflamația și distrugând împrejurimile acesteia.

Cercul vicios al răspândirii inflamației continuă.

Rolul limfocitelor B în patogeneza sclerozei multiple

Rolul lor în patogeneza sclerozei multiple este multiplu. Ele produc anticorpi (IgG intracerebrale, care sunt de obicei oligoclonale), citokine (TNFα și IL-6 proinflamatorii și IL-6 și IL-10 antiinflamatorii). Sunt celule prezentatoare puternice de antigen.

Formarea unui focar inflamator

Deoarece reacția inflamatorie este îndreptată împotriva mielinei, în patul inflamator are loc distrugerea mielinei.

Reacția inflamatorie variază ca amploare. De obicei, este circumscrisă. Fibrele nervoase sunt deteriorate și se rup.

Mecanismul de degenerare a fibrelor nervoase, în special a axonului, nu este clar.

Cu toate acestea, știm că o fibră nervoasă demielinizată își pierde capacitatea de a conduce un curent electric. Fibra nervoasă deteriorată este recunoscută de limfocite, care sunt capabile să secționeze fibra cu ajutorul așa-numitelor perforine.

Cantitatea și distribuția depozitelor inflamatorii, numite plăci, sunt individuale.

Tipică pentru scleroza multiplă este distribuția în jurul ventriculilor cerebrali, adică periventriculară. Depozitele sunt dispuse într-un model caracteristic numit degetele lui Dawson.

Ele se formează, de asemenea, chiar sub cortexul cerebral (juxtracortical), sub tentoriul din regiunile inferioare ale creierului sau în măduva spinării cervicale.

Regenerarea fibrelor nervoase deteriorate în SNC nu este, din păcate, posibilă.

Există o lipsă de factori de creștere și o cicatrice care se formează rapid. Pierderea fibrelor este, prin urmare, ireversibilă.

Repararea mielinei deteriorate este posibilă doar în stadiile incipiente ale bolii. Cu toate acestea, mielina nou formată este mai subțire și mai scurtă. Reacțiile inflamatorii repetate și procesele distructive din mielină deteriorează oligodendrocitele. Capacitatea de regenerare a celulei este astfel complet pierdută în timp.

Acest proces duce la invaliditatea permanentă a pacientului.

Apariția acută a simptomelor neurologice depinde de locul leziunii, unde a avut loc demielinizarea căilor neuronale, ceea ce determină tabloul clinic corespunzător.

Tulburări vizuale ca prim simptom al sclerozei multiple

Cel mai frecvent prim simptom al sclerozei multiple este nevrita optică.

Aceasta se manifestă, de obicei, prin tulburări vizuale unilaterale. Tulburarea poate fi însoțită de durere în spatele ochiului sau de durere la mișcările laterale ale ochiului. Există două tipuri de nevrită optică, și anume extraoculară și intraoculară.

Este vorba de o afectare a nervului retrobulbar. Aceasta înseamnă că nervul inflamat și demielinizat este situat în spatele retinei. Din această cauză, există o discrepanță între constatările oftalmologice și plângerile pacientului. Pacientul se plânge de tulburări ale câmpului vizual, uneori de o senzație de vedere încețoșată sau chiar de pierderea vederii.

Cu toate acestea, oftalmologul nu observă nicio afectare evidentă a funcției oculare la examenul oftalmoscopic.

În cazul în care și alți nervi cranieni, cum ar fi cei care inervează mușchii oculari, sunt demielinizați, pacienții pot suferi de vedere dublă (adică diplopie).

Amețeli, tulburări de echilibru, tremurături la nivelul membrelor, tulburări de vorbire

Implicarea cerebelului se manifestă prin afectarea coordonării mișcărilor.

Pot apărea, de asemenea, tremurături ale membrelor. Pacienții le percep ca pe o incapacitate de a efectua mișcări mai delicate.

Afectarea altor părți ale cerebelului, așa-numitele părți mai vechi din punct de vedere al dezvoltării, duce la un sentiment de nesiguranță în spațiu și la dificultăți în menținerea echilibrului.

Pacienții suferă de dismetrie, care se manifestă prin imprecizie în țintire, de exemplu, incapacitatea de a nimeri gaura cheii, de a ajunge la obiecte, de a se lovi la ochi atunci când își ating fața etc.

Tulburările de vorbire includ așa-numita vorbire cerebrală sau cântată, disartria sau vorbirea greoaie.

Slăbiciune și amorțeală a membrelor sau împiedicări frecvente

Alte simptome ale sclerozei multiple includ tulburările senzoriale și pareza centrală. Pareza este slăbiciunea membrelor asociată cu spasticitatea. Pareza poate fi de grade diferite. Poate exista o slăbiciune ușoară la efort, care poate fi resimțită sub forma unor poticneli la plimbări lungi sau a faptului că nu reușește să gestioneze traseele normale atunci când face drumeții sau practică sport.

Cel mai grav grad este imobilizarea completă a membrului.

Tulburări urinare și dificultăți în viața sexuală

Pentru pacient, tulburările funcției sfincteriene sunt deosebit de neplăcute.

În mod spontan, medicii nu le menționează. Mulți medici sunt preocupați de întrebări care ar pune pe jar un pacient tânăr. Cele mai frecvente sunt tulburările urinare. Acestea includ așa-numita micțiune imperativă, adică nevoia bruscă de a urina cu teama de a uda, incapacitatea de a urina, infecțiile urinare frecvente și repetate sau incontinența urinară.

Până la 60% dintre bărbați suferă de disfuncție erectilă.

Tulburările urologice-neurologice se numără printre cei mai serioși factori în reducerea calității vieții pacienților cu boli neurologice cronice.

Tulburări gastrointestinale

Printre simptomele severe se numără tulburările de deglutiție sau disfagia. Acestea implică aspirarea conținutului oral (lichide, alimente) în plămâni.

În plus, pacienții suferă adesea de senzații vagi la nivelul abdomenului, însoțite de crampe sau dureri. Acestea sunt asociate cu afectarea funcției și motilității intestinale. Obstipația (constipația), diareea, dificultatea de a elimina materiile fecale sau incapacitatea de a defeca în mod adecvat nu sunt neobișnuite.

Despre sănătatea mintală și dificultățile emoționale în scleroza multiplă

După un diagnostic de scleroză multiplă, pacienții sunt în stare de șoc.

Medicul nu le poate explica exact cum anume și-au provocat boala, ce au făcut greșit în viața lor, că nu au moștenit boala sau că nu au contractat-o.

Cu toate acestea, ei sunt informați despre evoluția rapidă și despre necesitatea unui tratament pe termen lung. Ei constată că tratamentul nu va vindeca complet boala și doar va încetini evoluția acesteia.

Foarte adesea, navighează pe portalurile de internet. Ei citesc povești ale unor tineri care au fost țintuiți în scaune cu rotile la scurt timp după ce au fost diagnosticați.

O situație aparent insolubilă aduce anxietate, depresie, fluctuații emoționale.

În ultimele etape ale bolii, progresează tulburările cognitive, dificultățile de gândire, de memorie și de comportament.

Situația este agravată de oboseala patologică, de care suferă pacienții încă de la începutul bolii.

Este tipic pentru scleroza multiplă faptul că oboseala se agravează pe vreme caldă. Pacienților le este foarte greu să tolereze creșterea temperaturilor ambientale.

Pentru a monitoriza mai eficient evoluția bolii și pentru a cuantifica handicapul și gravitatea simptomelor în scleroza multiplă, a fost elaborată așa-numita Scară de handicap și gravitate Kurtzke (EDSS).

Această scală evaluează afectarea a șapte sisteme neurologice funcționale.

Aceste sisteme sunt:

• vedere
• motorie
• funcțiile trunchiului
• funcții cerebeloase
• sfincterele
• dificultăți senzoriale
• funcții cognitive
• oboseală

Medicul decide ce tip de tratament să aleagă în funcție de valoarea EDSS. El monitorizează cât de stabilă este boala sau dacă aceasta progresează în ciuda tratamentului.

Baza diagnosticului precoce al sclerozei multiple este detectarea timpurie a unui pacient cu simptome caracteristice, programarea examinărilor necesare și dispensarea pacientului într-unul dintre centrele specializate pentru bolile demielinizante.

Imagistica prin rezonanță magnetică

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a creierului și a măduvei spinării este una dintre cele mai revelatoare examinări.

Această scanare imagistică arată leziuni demielinizante numite plăci.

Constatările sunt destul de tipice. Acestea includ multiple focare hiperintense (luminoase) în zone tipice ale creierului. Cel mai adesea se găsesc în jurul ventriculilor, sub cortexul cerebral, în trunchiul cerebral, în cerebel, pe nervii optici sau în măduva spinării.

Este important să se observe desaturarea leziunilor după administrarea agentului de contrast gadoliniu. Acest așa-numit enhancement al leziunilor indică o leziune proaspătă. Acest lucru demonstrează acuitatea bolii sau a crizei.

Puncția lombară

Examinarea lichidului cefalorahidian este o parte esențială a procesului de diagnosticare.

Acesta este prelevat prin puncție lombară.

Pacienții tineri, în special, se tem cel mai mult de această procedură. Cu toate acestea, refuzul ei încetinește și împiedică diagnosticarea ulterioară și, în cele din urmă, tratamentul.

Este o procedură invazivă relativ simplă, efectuată de neurologi cu experiență.

Durează aproximativ 5 până la 10 minute și poate fi efectuată în camera pacientului sau în sala de examinare.

După procedură, este important să se urmeze un regim post-lombare. Regimul include 24 de ore de repaus la pat în poziție orizontală a corpului, multe lichide și consumul de băuturi sau tablete cu cofeină.

În plus față de tabloul biochimic și citologic de bază, evaluarea de laborator a lizatului oferă dovezi de sinteză a imunoglobulinei intratecale (IgG) prin focalizare izoelectrică (IEF). Acest test, deși nespecific, obține pozitivitate la peste 90% dintre pacienții cu scleroză multiplă.

Un factor important este prezența a cel puțin două benzi oligoclonale de IgG care sunt prezente doar în limfocite și absente în ser, ceea ce indică o activitate limfocitară crescută în SNC.

Un diagnostic definitiv de scleroză multiplă trebuie să îndeplinească așa-numitele criterii McDonald.

Acestea au fost revizuite în mod repetat, cel mai recent în 2017. Ele descriu așa-numita diseminare în spațiu și timp, care indică progresia bolii.

Diseminarea în spațiu înseamnă că noile leziuni demielinizante sunt prezente în locații bine definite la scanările RMN.

Diseminarea în timp indică o situație în care sunt prezente noi leziuni demielinizante, dar sunt și inflamatorii.

Noua definiție a criteriilor McDonald include în diseminarea în timp o constatare lichidiană pozitivă, adică o componentă oligoclonală demonstrată sau o sinteză intratecală de imunoglobulină de tip G (IgG). Această constatare indică, de asemenea, o activitate inflamatorie prezentă în SNC.

Conform acestor criterii, diagnosticul de scleroză multiplă poate fi stabilit la prima scanare prin rezonanță magnetică (RMN). Pe de altă parte, trebuie remarcat faptul că nu există un test 100% fiabil pentru a confirma sau exclude diagnosticul de scleroză multiplă.

Examinarea potențialelor evocate

Aceasta este o metodă de diagnosticare obiectivă și neinvazivă utilizată pentru a detecta leziunile SNC tăcute din punct de vedere clinic.

Potențialele evocate reprezintă răspunsul SNC la un stimul bine definit la periferie.

Ele reflectă calitatea propagării excitației și a informațiilor prin calea neuronală.

Se disting următoarele tipuri:

• vizuale (VEP)
• somatosenzoriale (SEP)
• auditiv al trunchiului cerebral (BAEP)
• potențialele evocate motorii (MEP)

În scleroza multiplă, constatarea este o încetinire a conducerii sau un blocaj complet al transmiterii excitației prin calea nervoasă, o modificare a formei sau absența formei de undă tipice.

Diagnosticul diferențial al sclerozei multiple

Există multe alte boli, altele decât scleroza multiplă, cu modificări demielinizante la nivelul creierului. Acestea pot semăna și imita scleroza multiplă în evoluția și simptomele lor.

Concluzia diagnosticului corect al sclerozei multiple implică excluderea acestor boli mai frecvente:

• Sindroame paraneoplazice
• Tumori ale creierului sau ale măduvei spinării
• Limfomul SNC
• Displazie cu compresie a măduvei spinării cervicale sau toracice
• Malformații vasculare arteriovenoase
• Neuroborrelioză
• Vasculită a SNC
• Artrita reumatoidă
• Ataxii spinale/spinocerebeloase ereditare
• Leucodistrofie cu debut la vârsta adultă
• Boli mitocondriale
• Accident vascular cerebral
• Deficiența de vitamina B12 și de acid folic
• Boala celiacă
• Hepatita B
• Boala Fabry
• Tireopatie
• Boli hematologice (trombofilie, gammopatie monoclonală, sindrom antifosfolipidic)
• Demielinizarea posttraumatică

În evoluția clinică a sclerozei multiple, există o distincție între sindromul clinic izolat și scleroza multiplă definitivă.

Sindromul clinic izolat (SIC) reprezintă primul atac, primul episod de simptome neurologice și este cauzat de o leziune demielinizantă a SNC care afectează centrele din creier și măduva spinării la locul atribuibil afecțiunii.

Aceste prime simptome trebuie să dureze cel puțin 24 de ore.

În cele mai multe cazuri, în perioada următoare se dezvoltă o formă definitivă de scleroză multiplă, cel mai adesea forma recidivantă-remisivă a sclerozei multiple. Este foarte important să se recunoască precoce CSI și să se inițieze un tratament cât mai curând posibil.

Scleroza multiplă definitivă este împărțită în mai multe forme pe baza evoluției

1. Forma recurentă-remisivă a sclerozei multiple (RRSM)

Apare în aproximativ 85% din cazuri.

Se caracterizează prin așa-numitele atacuri ale bolii. După rezolvarea simptomelor prin tratament acut (cel mai adesea corticoterapie), starea clinică a pacientului este complet sau suficient de corectată. Aceasta este urmată de o perioadă mai mult sau mai puțin lungă fără simptome, care se numește remisiune.

Această fază de alternanță a atacurilor cu o perioadă de remisiune durează aproximativ 10 până la 15 ani.

Ea poate evolua apoi spre forma secundară cronică progresivă (SPSM).

2. Forma secundară progresivă secundară a sclerozei multiple (SPSM)

După fiecare ataxie, apare doar o remisiune incompletă. Starea clinică se înrăutățește treptat, handicapul zonelor neurologice individuale se adâncește și dizabilitatea pacientului devine mai pronunțată (numărul EDSS crește).

Diagnosticul de SPSM se face retrospectiv, pe baza prezenței deteriorării progresive după evoluția inițială a RRSM.

3. Forma primară progresivă a sclerozei multiple (PPSM)

Aproximativ 10% dintre pacienți prezintă o deteriorare clinică susținută de la debutul bolii.

Evoluția este fără atacuri, adică fără perioade de deteriorare și quiescență ulterioară.

Scleroza multiplexă și sarcina

Scleroza multiplă afectează, de obicei, femeile tinere care se află în perioada de vârf a perioadei de reproducere. Prin urmare, este firesc ca pacienții să fie îngrijorați de evoluția sarcinii. Cum afectează boala sarcina, șase luni de vârstă sau alăptarea?

Una dintre principalele întrebări este compatibilitatea sarcinii cu tratamentul sclerozei multiple și posibilitatea de a da naștere unui nou-născut sănătos.

Scleroza multiplă în sine nu crește riscul de complicații în timpul sarcinii.

Continuarea tratamentului poate reprezenta un risc. Prin urmare, orice pacientă cu DMT ar trebui să acorde prioritate unei sarcini planificate și să se consulte în prealabil cu neurologul său.

În trecut, sarcina nu era recomandată pacientelor cu scleroză multiplă din cauza riscului crescut de recidivă.

În prezent, potrivit unor autori, sarcina este considerată mai degrabă un factor de protecție pentru evoluția bolii. Acest lucru se explică prin așa-numita imunotoleranță feto-uterină.

Există o scădere a activității limfocitelor Th1 pro-inflamatorii și o creștere a activității limfocitelor Th2 antiinflamatorii.

La femeile gravide cu scleroză multiplă, nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește durata gestației, evoluția fetală sau greutatea la naștere a nou-născutului. Tipul specific de naștere (naturală sau cezariană) depinde de constatările neurologice și ginecologice ale fiecărei paciente.

Utilizarea anesteziei epidurale nu este contraindicată.

Perioada cea mai riscantă în ceea ce privește incidența recidivelor apare la 3-6 luni după naștere.

Din cauza nivelului ridicat de prolactină, care are un efect proinflamator și crește riscul de recidivă, nu se recomandă alăptarea pentru mai mult de 4 luni.

Începând cu a 6-a lună postpartum, femeia trebuie să reia administrarea DMT pe care o lua înainte de sarcină.

Scleroza multiplă și vaccinarea

Vaccinarea este o etapă importantă în istoria omenirii. Ea ocupă un loc de neînlocuit în prevenirea bolilor infecțioase transmisibile. Prin urmare, întrebarea privind oportunitatea utilizării sale în bolile care prezintă caracteristici autoimune, cum ar fi scleroza multiplă, este legitimă.

În primul rând, există un considerent de risc-beneficiu.

Vaccinarea cu vaccinuri care conțin tulpini non-live nu prezintă un risc ridicat de efecte adverse. În schimb, vaccinurile cu microorganisme vii atenuate (slăbite) pot prezenta un potențial de infectare la persoanele cu un sistem imunitar compromis.

DMT-urile utilizate în tratamentul sclerozei multiple pot reduce eficacitatea vaccinului sau pot crește riscul de complicații infecțioase.

Prin urmare, vaccinarea trebuie abordată cu prudență și trebuie făcută o evaluare individuală a stării pacientului, a profilului imunitar și a activității bolii. Dacă este necesară vaccinarea, se recomandă utilizarea de vaccinuri neviitoare.

Dacă apare o recidivă severă, este necesar să se aștepte cel puțin 4-6 săptămâni pentru o perioadă de remisiune.