GERD: Boala de reflux gastroesofagian. Arsuri la stomac clasice și boala de reflux gastroesofagian.

Refluxul gastroesofagian este un fenomen fiziologic normal pe care majoritatea oamenilor îl resimt ocazional, în special după ce mănâncă.

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) apare atunci când cantitatea de suc gastric care intră în esofag prin tractul de reflux depășește limita normală. Acest lucru provoacă simptome cu sau fără leziuni asociate ale mucoasei esofagului (adică esofagită - inflamația esofagului).

GERD = GastroEsophageal Reflux Disease (boală de reflux gastroesofagian)

Schematic, esofagul, sfincterul esofagian inferior (LES) și stomacul pot fi imaginate ca un simplu circuit de apă.

Esofagul acționează ca o pompă antegradă (pompa care conduce alimentele spre stomac), sfincterul esofagian inferior ca o supapă și stomacul ca un rezervor.

Anomaliile care contribuie la RGE pot proveni de la orice componentă a sistemului. Cauza poate fi o motilitate esofagiană deficitară, un sfincter esofagian inferior disfuncțional sau o golire gastrică întârziată.

Relaxările tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior reprezintă cel mai semnificativ factor fiziopatologic.

Din punct de vedere medical sau chirurgical, este extrem de important să se identifice care dintre aceste componente este defectă, astfel încât să se poată aplica o terapie eficientă.

Atunci când se discută despre mecanismele GERD, trebuie menționată problema herniei hiatale sau a herniei (proeminența unei părți a stomacului deasupra diafragmului spre esofag).

O hernie hiatală este adesea întâlnită la pacienții cu boală de reflux. Cu toate acestea, s-a demonstrat că nu toți pacienții cu hernie hiatală au reflux simptomatic.

Factorii de risc pentru dezvoltarea bolii de reflux esofagian includ:

• Hernia hiatală (hernie hiatală) - Adesea hernia hiatală este însoțită de reflux.
• Supraponderalitatea sau obezitatea - Mai multe studii au arătat că GERD apare la o rată ridicată la pacienții cu obezitate morbidă și că indicele de masă corporală ( IMC) ridicat este un factor de risc pentru dezvoltarea acestei afecțiuni. Ipoteza că obezitatea crește expunerea esofagiană la acid este susținută de relația documentată între creșterea IMC și creșterea prevalenței GERD. Mecanismul prin care IMC ridicat crește expunerea esofagiană la acid nu este pe deplin înțeles. Creșterea presiunii gastrice, incompetența sfincterului esofagian inferior (LES) și frecvența crescută a relaxărilor tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior pot juca un rol în fiziopatologia GERD la pacienții cu obezitate morbidă
• Sarcina - Majoritatea femeilor însărcinate prezintă simptome de reflux gastroesofagian (GERD) în timpul sarcinii, în special arsuri la stomac. Aceste simptome pot apărea în orice moment în timpul sarcinii și adesea se agravează în timpul sarcinii. Hormonii determină de fapt încetinirea sistemului digestiv. Mușchii care deplasează alimentele în esofag se mișcă, de asemenea, mai încet în timpul sarcinii. Pe măsură ce uterul crește, acesta împinge pe stomac. Acest lucru poate împinge uneori acidul gastric în esofag. GERD în timpul sarcinii poate provoca rareori complicații, cum ar fi esofagita. Cel mai adesea, simptomele dispar după nașterea copilului. Tratamentul pentru femeile însărcinate nu diferă de cel al populației generale
• Întârzierea golirii gastrice (gastropareză)
• Boli ale țesutului conjunctiv, cum ar fi artrita reumatoidă, sclerodermia sau lupusul

Dieta și alegerile privind stilul de viață pot agrava refluxul acid dacă îl aveți deja:

• Fumatul - Fumatul determină o relaxare crescută a sfincterului esofagian inferior, scăderea salivației (salivare), creșterea secreției de acid în stomac și distrugerea stratului protector al esofagului. Toți acești factori contribuie la dezvoltarea GERD la fumători. Cercetările au arătat, de asemenea, o legătură între fumat și unele dintre cele mai grave complicații ale GERD, inclusiv esofagul Barrett și cancerul de gât.
• Anumite alimente și băuturi, inclusiv ciocolata și alimentele grase sau prăjite, cafeaua și alcoolul
• Porțiuni mari de mâncare - Acestea cresc presiunea în stomac
• Consumul de alimente chiar înainte de culcare
• Anumite medicamente - blocante ale canalelor de calciu, nitrați, beta-blocante, hormoni - progesteron, aspirină

Cel mai frecvent simptom al GERD este arsura la stomac - pirozis (indigestie acidă), descrisă de obicei ca o durere usturătoare în piept, care începe în spatele sternului și se deplasează în sus, spre gât și gât.

Mulți oameni spun că au senzația că mâncarea se întoarce în gură, lăsând un gust acru sau amar.

Alte simptome ale GERD includ:

• Greață (senzație de vomă)
• vărsături
• dificultate la înghițire

GERD poate avea și așa-numita simptomatologie extra-intestinală, care include manifestări pulmonare (tuse, astm, pneumonie prin aspirație - pneumonie din cauza alimentelor inhalate). Este adesea una dintre cauzele durerii toracice extra-toracice, halitoză (respirație urât mirositoare), uzura smalțului dentar, laringită (inflamație a laringelui). De asemenea, poate provoca "globus" (senzația de corp străin în gât) sau probleme de somn.

GERD poate fi clasificat ca boală de reflux neerozivă (NERD) sau boală de reflux erozivă (ERD). Aceasta se diferențiază în funcție de prezența sau absența leziunilor mucoasei esofagului observate în timpul endoscopiei (gastroscopie).

3 x complicații ale bolii de reflux esofagian

1. Leziuni la nivelul esofagului
2. Risc crescut de cancer esofagian
3. Carii dentare

1. Afectarea esofagiană

Dacă acidul din stomac pătrunde în esofag și deteriorează mucoasa esofagiană de acolo, poate provoca:

• Esofagită (inflamația esofagului) - Acidul din stomac irită mucoasa esofagului și o face să se umfle. Această inflamație se numește esofagită. Poate duce la înghițire dureroasă.
• Ulcer esofagian - RGE este principala cauză a ulcerului esofagian. Simptomele includ înghițire dureroasă, greață și dureri în piept
• Stricturi esofagiene (îngustarea esofagului) - În timp, leziunile provocate de acidul gastric pot cicatriza epiteliul esofagian. Când există mult țesut cicatricial, esofagul se îngustează. Aceste locuri înguste, numite stricturi, îngustează dificil înghițirea alimentelor și băuturilor. Acest lucru poate duce la pierderea în greutate și deshidratare. Stricturile sunt tratate cu o procedură care dilată ușor esofagul (numită dilatare cu balon)
• Esofagul Barrett - Aproximativ 5% până la 10% dintre persoanele cu RGE dezvoltă această afecțiune. Acidul din stomac provoacă modificări precanceroase în celule (precancer - o afecțiune care precede dezvoltarea unei tumori maligne).

Vestea bună este că doar 1% dintre persoanele cu esofagul Barrett fac cancer esofagian. Cu un diagnostic precoce, este posibilă îndepărtarea celulelor anormale din esofag.

Esofagul Barrett nu provoacă simptome mai severe decât GERD-ul în sine. Prin urmare, un pacient cu GERD ar trebui să fie examinat endoscopic (gastroscopie).

2. Risc crescut de cancer esofagian

Un diagnostic de GERD crește ușor riscul de a dezvolta acest tip de cancer.

Simptomele acestui tip de cancer, cum ar fi dificultatea de înghițire și durerile toracice, nu apar decât mai târziu în boală. Acesta este momentul în care este mai dificil de tratat afecțiunea.

3. Caria dentară

Arsurile la stomac își pot pune amprenta și asupra zâmbetului tău. Acidul din stomac poate deteriora smalțul, stratul exterior dur al dinților, iar acest lucru îți poate slăbi dinții și poate duce la apariția cariilor dentare.

Diagnosticul de BRGE se pune pe baza simptomelor, a testelor obiective, inclusiv endoscopia, monitorizarea ambulatorie a refluxului și a răspunsului la terapia antisecretorie.

Simptomele de arsuri la stomac și regurgitare (întoarcerea alimentelor din stomac, uneori în gură) sunt cele mai fiabile pentru stabilirea unui diagnostic prezumtiv.

Esofagogastroduodenoscopie (EGD, gastroscopie)

Endoscopia tractului gastro-intestinal superior demonstrează anatomia și identifică posibila prezență și severitate a complicațiilor bolii de reflux (esofagită, esofag Barrett, stricturi).

Folosind istoricul pacientului și analiza patologică a specimenelor de biopsie obținute în timpul endoscopiei, se poate pune diagnosticul de BRGE.

Esofagogastroduodenoscopia exclude, de asemenea, prezența altor boli (de exemplu, ulcerul peptic) care se pot prezenta în mod similar cu GERD.

Deși esofagogastroduodenoscopia este adesea efectuată pentru diagnosticul de BRGE, nu este cea mai rentabilă metodă de diagnosticare. De fapt, esofagita este prezentă doar la 50% dintre pacienții cu BRGE.

Manometrie esofagiană

Manometria esofagiană înregistrează funcția sfincterului esofagian inferior și a esofagului (peristaltism). Manometria esofagiană este esențială pentru plasarea corectă a sondei pentru monitorizarea pH-ului pe 24 de ore.

Indicațiile pentru manometria esofagiană și monitorizarea prelungită a pH-ului includ următoarele:

• Persistența simptomelor în timp ce se ia un tratament antisecretor adecvat, cum ar fi terapia cu IPP.
• reapariția simptomelor după întreruperea tratamentului cu medicamente reducătoare de aciditate.
• investigarea simptomelor atipice, cum ar fi durerea toracică sau astmul, la pacienții fără esofagită
• confirmarea diagnosticului în vederea pregătirii pentru o intervenție chirurgicală antireflux

monitorizarea pH-ului în ambulatoriu timp de 24 de ore

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului pe 24 de ore este criteriul standard pentru diagnosticul de RGE cu o sensibilitate de 96% și o specificitate de 95%. Aceasta cuantifică refluxul gastroesofagian și permite corelarea între simptomele de reflux și episoadele de reflux.

Pacienții cu esofagită confirmată endoscopic nu au nevoie de monitorizarea pH-ului pentru a stabili diagnosticul de BRGE.

Imagistica în boala de reflux gastroesofagian

Constatările radiografice simple nu sunt utile în evaluarea pacienților suspectați de a avea un diagnostic de BRGE, dar sunt utile în evaluarea stării plămânilor și a anatomiei de bază.

Imaginile toracice pot demonstra o hernie hiatală mare, dar herniile mici pot fi ușor ratate. Studiile cu substanță de contrast în tractul gastrointestinal superior sunt procedura radiologică inițială de alegere atunci când se investighează un pacient la care se sugerează că are GERD.

Bolile inflamatorii și neoplazice ale esofagului sunt mai bine detectate cu tehnici cu dublu contrast. În schimb, tehnicile cu un singur contrast sunt mai sensibile pentru defecte structurale, cum ar fi herniile hiatale și stenozele sau inelele esofagiene.

Deși golirea gastrică întârziată este prezentă la până la 60% dintre pacienții cu RGE, acest defect de golire este de obicei un factor secundar în patogeneza bolii la majoritatea pacienților (cu excepția pacienților cu diabet zaharat avansat sau cu afecțiuni ale țesutului conjunctiv).

Pacienții cu golire gastrică întârziată prezintă de obicei balonare și plenitudine după ce mănâncă, printre alte simptome.

Investigațiile privind golirea gastrică pot fi utile în evaluarea pacienților la care se crede că golirea gastrică întârziată contribuie la simptomele de RGE.

Metode nucleare

Scintigrafia refluxului gastroesofagian poate fi efectuată cu suc acid de portocale marcat cu technetium-99.

Cu toate acestea, scintigrafia refluxului gastroesofagian joacă un rol minor la pacientul adult din cauza sensibilității limitate și a disponibilității altor metode.

Scintigrafia refluxului gastroesofagian este mult mai frecvent utilizată la sugari și copii, datorită naturii neinvazive a studiului și a dozei relativ scăzute de radiații. La sugari și copii, este adesea efectuată cu lapte marcat.

Impedanța electrică esofagiană intraluminală

Impedanța electrică esofagiană intraluminală este o metodă de investigație mai nouă. Este utilă pentru detectarea atât a refluxului acid, cât și a refluxului neacid, prin măsurarea refluxului în esofag.