Meningita tuberculoasă: ce este și ce simptome are?

Aceasta ucide mai mulți oameni decât SIDA, malaria și toate bolile tropicale la un loc și afectează în special copiii, până la 300.000 pe an.

Cea mai eficientă formă de apărare împotriva acestei boli este, în primul rând, conștientizarea publicului larg și a profesioniștilor din domeniul sănătății, diagnosticarea timpurie, combaterea apariției tulpinilor de bacterii multirezistente și, în unele țări, vaccinarea continuă cu un vaccin specific.

Meningita tuberculoasă (TB) este cea mai gravă formă de tuberculoză extrapulmonară, o formă care s-a răspândit și în alte organe ale corpului, pe lângă afectarea plămânilor.

Este, de asemenea, cea mai frecventă formă de meningită bacteriană în comunitățile afectate de epidemiile de HIV și SIDA.

Dacă este diagnosticată și tratată la timp, până la 95% dintre pacienți se pot recupera complet.

În cazul în care boala avansează în stadii avansate, în ciuda tratamentului cu antibiotice, invaliditatea și, din păcate, moartea sunt consecințe frecvente.

Meningita tuberculoasă este cea mai frecventă în țările în curs de dezvoltare. În aceste țări, diagnosticul este adesea întârziat din cauza confuziei cu alte forme de meningită bacteriană, ceea ce duce la un tratament incorect și la pierderi de timp.

În comunitățile mai dezvoltate, meningita tuberculoasă apare mai ales la persoanele în vârstă și la pacienții imunodeprimați. Pacienții imunodeprimați au imunitatea naturală redusă din cauza altor boli cronice sau iau un tratament care le reduce imunitatea.

Chiar și în țările dezvoltate, diagnosticul poate fi întârziat sau inexact. Acest lucru se datorează necunoașterii bolii. Datorită vaccinării pe termen lung, medicii de astăzi nu întâlnesc în mod obișnuit această boală și nici nu se așteaptă la ea la pacienții lor.

Meningita tuberculoasă este cauzată de Mycobacterium tuberculosis.

Este o tijă Gram-pozitivă, aerobă, nesporulantă, nemobilă, care este înrudită în mare măsură cu Actinomycetes.

Factorii predispozanți pentru meningita tuberculoasă sunt similari cu cei pentru orice altă formă de tuberculoză.

Aceștia includ:

• Sărăcia
• supraaglomerarea
• analfabetismul
• malnutriție
• alcoolismul
• abuzul de substanțe
• diabet
• tratament imunosupresor
• tumoare malignă
• traumatism cranian
• infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV)

Transmiterea bacteriei Mycobacterium tuberculosis la o persoană sănătoasă are loc în principal prin intermediul picăturilor care plutesc liber în aer.

Odată inhalate, acestea pătrund în plămâni, unde Mycobacterium tuberculosis se înmulțește în macrofagele alveolare, care sunt celulele responsabile de apărarea imunitară a plămânilor.

În termen de 2-4 săptămâni, acestea se răspândesc prin fluxul sanguin către organele din afara plămânilor și formează mici granuloame. Aceste locuri pot include meningele și țesutul cerebral adiacent.

Aceste leziuni sunt cel mai frecvent întâlnite în meninge și pe suprafața subpială sau subependimală a creierului. Focarele abundente de granuloame care conțin bacterii rămân inactive timp de mai mulți ani.

Granuloamele care au fost inactive timp de mai mulți ani se rup și conținutul lor se revarsă în spațiul subarahnoidian al creierului. Astfel apare meningita tuberculoasă.

Cauza exactă a ruperii granulomului nu este cunoscută. Imunitatea slăbită, inclusiv malnutriția și infecția cu HIV, joacă un rol semnificativ.

Diseminarea directă de la un focar tuberculos, de exemplu din urechea medie sau din inflamația vertebrală (spondilită), este relativ rară ca și cauză a meningitei tuberculoase.

În cazul infecției meningitei, se produce un revărsat meningeal, care conține o varietate de bacterii.

Bacteriile înfundă căile și deschiderile înguste ale lichiorului prin care acesta curge și circulă în jurul tuturor părților creierului - trunchiul cerebral, arterele cerebrale și nervii cranieni. Lichiorul înconjoară, de asemenea, măduva spinării și rădăcinile spinării.

Obstrucția fluxului de lichid dincolo de tentorium (granița dintre lobii mari ai creierului și cerebel) duce la hidrocefalie comunicantă. Acesta este cel mai frecvent tip de hidrocefalie.

Blocarea tractului de ieșire al celui de-al patrulea ventricul duce la hidrocefalie necomunicativă. Aceasta este mai rară, dar mai severă. Spre deosebire de hidrocefalia comunicantă, aceasta necesită un tratament neurochirurgical invaziv.

Meningita tuberculoasă este de obicei precedată de o perioadă variată de simptome nespecifice. Cele mai frecvente simptome nespecifice includ:

• Greață
• greață
• oboseală
• pierdere în greutate
• febră
• dureri musculare
• dureri de cap

La prima vizită la medic, majoritatea pacienților se află deja într-un stadiu avansat al bolii care prezintă aceste simptome:

• febră
• dureri de cap
• vărsături
• modificări ale sensibilității
• rigiditate a gâtului

Pot apărea opacitate a nervilor cranieni, pierderea vederii și alte deficite neurologice cu semne de creștere a presiunii intracraniene, cum ar fi dureri de cap severe și vărsături. Acestea sunt simptome ale unui stadiu deja avansat al meningitei tuberculoase.

Pacienții vârstnici au simptome clinice atipice. Acest lucru duce adesea la un diagnostic întârziat. Simptomele meningeale sunt mai puțin frecvente la acești pacienți. Predomină febra, cefaleea, vărsăturile, rigiditatea gâtului, alterarea sensibilității, convulsiile și deficitele neurologice locale.

Uneori, meningita tuberculoasă la vârstnici se poate manifesta ca o demență subacută cu tulburări de memorie și modificări de personalitate.

La pacienții pediatrici, constatările clinice sunt dominate de semne de creștere a presiunii intracraniene, convulsii, paralizie a membrelor și a feței și chiar comă.

Convulsiile tonice și clonice generalizate sunt cel mai frecvent tip de convulsii în meningita tuberculoasă.

O anomalie metabolică frecventă la pacienții cu meningită tuberculoasă este hiponatremia, adică un conținut scăzut de sodiu în organism. Aceasta este cauzată de vărsături repetate și de malnutriție.

Stadiile cele mai avansate ale meningitei tuberculoase se caracterizează prin comă profundă, hemiplegie (paralizia a jumătate din corp) sau paraplegie (paralizia brațelor sau a picioarelor), decerebrare cu corpul îndoit pe spate, deteriorarea semnelor vitale și, în cele din urmă, deces.

Paralizia nervilor cranieni apare în aproximativ 25% din cazuri. Cel mai frecvent afectat nerv cranian este al șaselea nerv cranian, care este responsabil pentru mișcările laterale ale ochilor.

Afectarea nervilor cranieni apare fie ca urmare a afectării trunchiului cerebral, fie ca urmare a creșterii presiunii intracraniene.

Pierderea vederii este o complicație foarte tristă și gravă a meningitei tuberculoase.

Există mai multe motive pentru care apare afectarea nervului optic. Unul dintre ele este opresiunea nervului optic în mărirea celui de-al treilea ventricul în hidrocefalie, opresiunea prin granulom sau toxicitatea etambutolului. Etambutolul este un antibiotic administrat în doze mari în tuberculoză.

Așa-numitul tuberculom optochiasmatic este o cauză rară de insuficiență vizuală în meningita tuberculoasă. Este o afectare a nervului optic și a trunchiului cerebral prin leziuni în formă de inel vizibile pe imagistica prin rezonanță magnetică a creierului.

Paraplegia (paralizia brațelor sau a picioarelor) este o complicație foarte frecventă. Este cauzată fie de radiculomielita tuberculoasă, fie de afectarea măduvei spinării de către granuloame.

Manifestările radiculomielopatiei tuberculoase includ durerea, furnicăturile, tulburările de control al vezicii urinare și pierderea mușchilor. Pierderea mușchilor este o manifestare tardivă a afectării nervoase.

Infarcturile cerebrale sunt, de asemenea, frecvente la pacienții cu meningită tuberculoasă. Acestea sunt accidente vasculare cerebrale bruște cauzate de ischemie, adică de o insuficientă alimentare cu sânge a creierului. Ele sunt adesea localizate în ganglionii bazali responsabili de mișcări și în talamus.

Meningita tuberculoasă este clasificată în trei stadii în funcție de profunzimea stării de inconștiență. Trei categorii neurologice sunt evaluate cu ajutorul scalei GCS:

Deschiderea ochilor

• Deschiderea spontană a ochilor (4 puncte)
• Deschidere la adresă (3 puncte)
• deschidere la acțiunea dureroasă (2 puncte)
• nedeschiderea ochilor (1 punct)

Cea mai bună expresie vocală

• răspuns verbal adecvat (5 puncte)
• răspuns verbal inadecvat (4 puncte)
• răspunde doar cu un singur cuvânt (3 puncte)
• sunete neinteligibile (2 puncte)
• niciun răspuns (1 punct)

Cel mai bun răspuns motor

• Efectuează o mișcare adecvată atunci când i se solicită (6 puncte)
• execută o mișcare defensivă automată la un stimul dureros (5 puncte)
• execută o mișcare automată de evadare la un stimul dureros (4 puncte)
• efectuează o mișcare nespecifică de flexie a membrelor la un stimul dureros (3 puncte)
• execută o mișcare nespecifică de extensie a membrelor la un stimul dureros (2 puncte)
• nu execută nicio mișcare ca răspuns la durere (1 punct)

Un scor GCS între 15 și 13 indică o afectare a conștienței nulă sau ușoară.
Un scor GCS între 12 și 9 indică o afectare moderată a conștienței.
Un scor GCS mai mic de 8 indică o afectare severă a conștienței și comă.

Gradele meningitei tuberculoase în conformitate cu scara GCS de mai sus:

• Gradul 1: GCS 15 fără deficit neurologic focal.
• Gradul 2: GCS 11-14 sau GCS 15 cu simptome neurologice focale.
• Gradul 3: GCS < 10

Pentru un diagnostic corect, depistarea timpurie a cauzei sau cel puțin o prezumție medicală de diagnosticare a tuberculozei este cea mai importantă. Pacientul trebuie să fie supus mai multor examinări, de exemplu, o puncție lombară în scopul examinării de laborator a lichidului.

Examinarea limfei este crucială pentru a confirma diagnosticul de meningită tuberculoasă. Modificările caracteristice ale limfei ajută la distingerea TB de alte cauze de meningită cronică.

Modificările tipice ale lichidului includ, de exemplu, celule înmulțite, niveluri scăzute de glucoză și niveluri crescute de proteine.

Standardul de aur este, de asemenea, detectarea bacteriei Mycobacterium tuberculosis în lichior prin examinare microscopică. Din păcate, frotiul este pozitiv doar la 5-30% dintre pacienți.

"Cultivarea" bacteriei pe un sol specific în laborator și confirmarea diagnosticului în acest mod nu este, de asemenea, întotdeauna pozitivă și poate dura până la câteva săptămâni.

Un rezultat mai rapid, cu o sensibilitate comparabilă, poate fi obținut prin utilizarea unui test special.

Așa-numitul sistem de detectare a micobacteriilor BacTec este un sistem complet automatizat. Acesta detectează dioxidul de carbon produs în timpul metabolismului microbian.

Dioxidul de carbon determină scăderea pH-ului mediului și schimbă culoarea senzorului de la verde închis la galben. Schimbarea de culoare este monitorizată în mod continuu și este raportată imediat de către instrumentul propriu-zis.

Detectarea bacteriilor tuberculozei în lichior rămâne încă o provocare majoră în materie de diagnosticare.

Prin urmare, au fost dezvoltate mai multe teste de diagnosticare mai noi, printre care se numără testul ELIspot sau detectarea celulelor care secretă anticorpi anti-Bacillus Calmette-Guérin în lichior.

Neuroimagistică

Atât tomografia computerizată (CT), cât și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) sunt modalități imagistice valoroase în diagnosticul meningitei tuberculoase și în evaluarea complicațiilor bolii și a tratamentului.

Modificările caracteristice la CT includ prezența efuziunilor, hidrocefalie, semnal crescut al meningelor și infarcte periventriculare (în jurul ventriculilor) și edem cerebral.

Prezența hidrocefaliei este asociată cu un risc mai mare de accident vascular cerebral și indică un prognostic nefavorabil al bolii.

O metodă imagistică mai sensibilă pentru meningita tuberculoasă este IRM cerebrală. Examenul, efectuat împreună cu agentul de contrast gadoliniu, poate evidenția afectarea meningelui la începutul bolii.

La radiografia toracică a pacienților pot fi prezenți noduli măriți, plămâni punctați cu granuloame tuberculoase și efuziune.

Tuberculoza nu se manifestă în scurt timp după infectare, ca alte boli infecțioase, ci are o perioadă de incubație foarte lungă.

După infectare, în organism se formează granuloame (tuberculomi) tăcute din punct de vedere clinic, care rămân "tăcute" timp de mai mulți ani. Acest stadiu al bolii se numește stadiul latent al tuberculozei.

După un focar, răspândirea bacteriilor din SNC este relativ rapidă. Pentru medici, perioada de diagnosticare este crucială, când pot detecta agentul cauzal al meningitei infecțioase.

Tratamentul antibiotic eficient împotriva micobacteriilor este foarte specific, cu până la patru medicamente în combinație. Identificarea corectă a bacteriei este, prin urmare, crucială pentru tratament.

Rezultatul tratamentului este strâns legat de vârsta pacientului și de stadiul bolii la momentul diagnosticării.

Tratamentele moderne au redus rata de deces cauzată de meningita tuberculoasă la mai puțin de 15%, însă aceasta este încă o cifră relativ ridicată pentru o boală pentru care există un tratament.

Sechelele neurologice sunt și mai numeroase după ce meningita tuberculoasă a fost învinsă.

Cele mai frecvente sechele includ:

• Tulburări cognitive și de gândire (80%)
• modificări de personalitate și comportamentale (40%)
• tulburări motorii (25%)

Orbirea și surditatea sunt complicații mai rare ale tratamentelor moderne, relativ puternice și toxice.

Un efect mai prost al tratamentului este așteptat la pacienții infectați cu HIV care nu iau medicamente antiretrovirale împotriva virusului și a dezvoltării bolii sale, adică SIDA.

Prevenire

Prevenirea tuberculozei constă în următoarele măsuri de bază dovedite:

• izolarea sursei de infecție
• vaccinarea BCG
• chimioprofilaxie
• depistarea cu raze X
• depistare bacteriologică
• conștientizarea temeinică a publicului și a profesioniștilor din domeniul sănătății

Cel mai important lucru este protejarea celor mai mici copii împotriva contractării TB. De fapt, TB în copilărie apare în aproape jumătate din familiile cu o incidență cunoscută a TB.

TB se răspândește, de exemplu, atunci când bunicii care sunt purtători de TB au grijă de nepoții lor.

Vaccinarea împotriva tuberculozei - calmarea

Aceasta este o imunizare activă prin care organismul însuși produce anticorpi împotriva TB.

Vaccinul împotriva tuberculozei se datorează celor doi microbiologi francezi, L.C.A. Calmette și C. Guérin, care în 1906, la Paris, au produs o tulpină de micobacterii de tip bovină care avea o infectivitate foarte redusă, dar o bună capacitate de imunizare.

Administrarea vaccinului BCG fixează micobacteriile tuberculoase la punctul de intrare în organism. Vaccinul se injectează intradermic, de preferință în braț.

Vaccinarea este cel mai bine începută din a patra zi până în a șasea săptămână de viață a nou-născutului. Acest lucru este valabil numai dacă nou-născutul a atins o greutate la naștere mai mare de 2 500 g.

Aceasta este urmată de o nouă vaccinare la 11 ani, dacă copilul este negativ la tuberculină.

Chimioprofilaxie

Se utilizează la copiii care sunt în contact cu tuberculoza activă. De asemenea, se utilizează la persoanele cu o reacție ridicată la tuberculină care au și o altă boală cronică ce slăbește imunitatea organismului. Aceasta poate include diabetul, ulcerul gastric și duodenal, infecția cu HIV sau corticosteroizi.

Constă în administrarea medicamentului antituberculos izoniazidă în doză de 300 mg pe zi, timp de maximum 6 luni. În plus, se administrează comprimate de piridoxină sau rifampicină.