Miastenia gravis: Ce este și care sunt simptomele ei + Cauze

Miastenia gravis (MG) este cea mai frecventă boală care afectează joncțiunea neuromusculară a mușchilor scheletici striați.

Incidența sa este de 200 de cazuri la 100.000 de locuitori, ceea ce o face o boală rară. Cu toate acestea, majoritatea medicilor o vor întâlni în practica lor.

Boala afectează cel mai adesea femeile tinere sau bărbații în vârstă.

MG în copilărie este relativ rară în lumea occidentală, apărând mai ales în țările asiatice, unde aproximativ 50% dintre pacienți au vârsta sub 15 ani.

Manifestările sale tipice includ slăbiciune musculară fluctuantă, care este mai pronunțată după-amiaza și după efort. În schimb, simptomele sunt absente dimineața și după repaus.

De obicei, afectează mușchii ochilor, gâtului și ai membrelor.

La copii, se manifestă în principal prin simptome de slăbiciune a mușchilor extraoculari.

Slăbiciunea musculară este cauzată de transmiterea limitată a impulsurilor electrice prin joncțiunea neuromusculară, așa-numitul disc neuromuscular.

Discul neuromuscular este locul în care terminațiile nervoase se conectează la fibrele musculare. Această conexiune asigură transmiterea impulsurilor electrice de la nervi la mușchi.

Conexiunea nervilor între ei sau a nervilor cu mușchii se numește sinapsă. Un tip special de sinapsă este, de asemenea, un disc neuromuscular.

O substanță chimică specifică numită acetilcolină este secretată de nerv în spațiul dintre nerv și mușchi. Acetilcolina se leagă de receptorii săi de pe fibra musculară și începe o cascadă de reacții chimice care duc la contracția musculară.

Acesta este modul în care sunt controlate toate mișcările din corpul nostru.

În miastenia gravis, sunt produși autoanticorpi, sau anticorpi imuni, împotriva țesuturilor proprii ale organismului.

Acești autoanticorpi ocupă până la doi receptori de acetilcolină adiacenți, reducând capacitatea și rezerva funcțională pentru o transmisie neuromusculară adecvată.

Mai mult, procesele imune sunt activate, ceea ce duce la distrugerea membranei postsinaptice de pe mușchi. Acest lucru dezactivează complet procesul de transmisie neuromusculară.

Acest lucru înseamnă că informația despre mișcare este transmisă corect de către nervi, dar nu mai ajunge la mușchi. Prin urmare, mișcarea nu se realizează în cele din urmă.

Aproximativ 80% dintre persoanele cu MG sunt testate pozitiv pentru prezența acestor autoanticorpi specifici.

La persoanele tinere care se îmbolnăvesc înainte de vârsta de 45 de ani, timusul joacă un rol important în dezvoltarea MG.

Timusul (cunoscut și sub numele de glanda infantilă) este organul imunitar primar în care se formează limfocitele T în copilărie. Acesta este situat în torace, iar dimensiunea sa se modifică odată cu vârsta.

La copii, este cea mai mare și atinge o dimensiune care se întinde de la glanda tiroidă până la inimă. Se micșorează odată cu vârsta și se transformă în țesut adipos. La vârsta adultă, este mică. Este situată în spatele sternului și are o formă neregulată.

La unele persoane, poate apărea hiperplazia timusului, adică creșterea celulelor sale și mărirea acestuia.

Pe suprafața acestor așa-numite celule mioide se găsesc proteine similare cu receptorul de acetalcolină (AChR). Acestea sunt recunoscute de către limfocitele T ca fiind străine și împotriva lor se declanșează un atac autoimunitar.

Acest lucru duce la o inflamație autoimună cu activarea atât a limfocitelor T, cât și a limfocitelor B și producerea de autoanticorpi.

În plus, în mușchi se găsesc și alte proteine, cum ar fi proteina structurală "tirozin kinază specifică mușchilor" (MuSK).

La unii pacienți cu miastenia gravis au fost găsiți, de asemenea, anticorpi la această proteină și la alte câteva structuri de pe membrana postsinaptică.

MuSK în miastenia gravis are caracteristici clinice care sunt destul de diferite de miastenia gravis cu alți autoanticorpi. Este mai frecventă la femei. Ea scuză relativ mușchii extraoculari și afectează în mod obișnuit mușchii bulbari, faciali și ai gâtului.

Criza miastenică este, de asemenea, frecventă în MuSK MG.

Aproximativ 13% dintre pacienți au miastenie asociată cu o tumoră malignă în curs de desfășurare. În acel moment, miastenia este denumită paraneoplazică. Cel mai frecvent, este vorba de un timom, care este o tumoră benignă a timusului.

Miastenia este o boală autoimună. Prin urmare, apare adesea în asociere cu alte boli autoimune, cum ar fi tiroidita autoimună (tiroidita).

Clasificarea miasteniei gravis

În funcție de tipul de simptome clinice și de tipul de autoanticorpi, MG poate fi clasificată în diferite subgrupe.

Fiecare grup răspunde diferit la tratament și, prin urmare, are un prognostic diferit:

• MG cu debut precoce - Vârsta la debutul simptomelor este mai mică de 50 de ani, asociată cu hiperplazie timică.
• MG cu debut tardiv - Vârsta la debutul simptomelor este mai mare de 50 de ani și este asociată cu atrofie (micșorare) a timusului.
• MG asociată cu timomul
• MG cu anticorpi anti-MuSK
• MG oculară - Simptomele provin doar de la mușchii oculomotori
• MG fără anticorpi detectabili împotriva AChR și MuSK

Simptomele caracteristice ale miasteniei gravis sunt slăbiciunea musculară fluctuantă și oboseala rapidă, care este mai pronunțată după efort. Pe de altă parte, după odihnă, starea se îmbunătățește sau este normală.

Cel mai frecvent, sunt afectate mai multe grupe musculare. Nu este neobișnuită implicarea monofocală (implicarea unui singur grup muscular, de exemplu doar a mușchilor ochiului).

Cele mai frecvente simptome includ următoarele:

• slăbiciune a mușchilor extraoculari

La aproximativ 85% dintre pacienți, acesta este simptomul inițial care semnalează miastenia gravis. Pacienții suferă de vedere dublă (diplopie), de căderea pleoapei superioare (ptoză ) sau de o combinație a celor două.

Aceste simptome pot evolua spre "MG generalizată", care implică deja mușchii bulbari, axiali și ai membrelor. Jumătate dintre pacienți dezvoltă această formă în decurs de doi ani.

• Slăbiciune a mușchilor bulbari

Acestea sunt simptome cum ar fi dificultatea de a mesteca alimente solide sau căscatul și sufocarea frecventă. Există, de asemenea, dificultăți de înghițire, răgușeală și articulație slabă atunci când vorbește.

Deficiența mobilității mușchilor faciali determină o față inexpresivă, fără expresii faciale. Deficiența mușchilor gâtului determină sindromul de cădere a capului.

• Slăbiciunea membrelor

Slăbiciunea afectează mai multe grupuri de așa-numiți mușchi proximali (mușchii mai apropiați de mijlocul corpului), cum ar fi umerii și coapsele. Membrele superioare sunt mai grav afectate decât cele inferioare.

• Criza miastenică

Criza miastenică este cel mai grav simptom al acestei boli.

Este o tulburare de mobilitate a mușchilor intercostali și a diafragmei.

Acești mușchi ajută la expansiunea plămânilor atunci când inspiră. Dacă aceștia rămân imobili, plămânii nu se dilată și pacientul nu poate respira.

Aceasta este o afecțiune care pune în pericol viața. Un pacient în criză miastenică trebuie să fie internat în secția de terapie intensivă cu necesitatea ventilației pulmonare artificiale.

Diagnosticul se bazează pe examenul neurologic, istoricul detaliat al simptomelor, examinarea prezenței autoanticorpilor specifici și examenul electrofiziologic.

Examenul neurologic

Uneori, este posibil ca examinarea neurologică a forței musculare să nu evidențieze nicio tulburare. Acest lucru se datorează naturii fluctuante a bolii.

În astfel de cazuri, contracțiile musculare repetate sau susținute pot demonstra slăbiciune. De exemplu, privirea în sus timp de cel puțin 1 minut va evidenția ptoza pleoapei superioare, adică căderea ei în jos.

Ameliorarea apare după o perioadă de repaus sau după aplicarea de gheață, denumită și testul cu punga de gheață, la nivelul grupului muscular afectat.

În istoricul medical, medicul întreabă despre faptul că a avut o boală infecțioasă, stres, oboseală crescută sau că ia anumite medicamente. Toți acești factori pot fi un factor declanșator pentru miastenia gravis sau pot agrava simptomele anterior doar ușoare.

Teste serologice

Testul serologic pentru depistarea prezenței autoanticorpilor la receptorul de acetilcolină (Anti-AChR) este un test foarte specific care confirmă practic diagnosticul la pacienții cu manifestări clinice clasice.

Este pozitiv în patru cincimi din cazuri la pacienții cu MG generalizată, dar numai la jumătate din pacienții cu forma pur oculară de MG.

Restul pacienților, aproximativ 5-10%, au anticorpi antiMuSK pozitivi.

Doar rareori sunt prezenți anticorpi antiAChR și antiMuSK la același pacient.

Unii pacienți nu sunt pozitivi pentru niciunul dintre acești anticorpi. La acești pacienți pot fi testate și alte tipuri de anticorpi, ceea ce este relativ mai rar. Un anumit procent rămâne fără detectarea unui anticorp specific. Acești pacienți au așa-numita MG seronegativă.

Teste electrofiziologice

Acest test este cel mai benefic la pacienții care sunt seronegativi la testarea anticorpilor.

Cele mai frecvent utilizate teste pentru determinarea MG sunt testul de stimulare nervoasă repetitivă (repetată) și electromiografia cu fibră unică (SFEMG). Ambele teste evaluează întârzierea de conducere în discul neuromuscular.

Testul de stimulare nervoasă repetitivă se bazează pe principiul că stimularea nervoasă repetitivă epuizează acetilcolina în discul neuromuscular. Acest lucru reduce treptat potențialul de propagare a impulsurilor electrice. O scădere de cel puțin 10% este un semn de diagnostic al MG.

Testul cu edrofoniu

Edrophonium este un inhibitor al acetilcolinesterazei cu acțiune scurtă. Acetilcolinesteraza este o enzimă care descompune acetilcolina. Administrarea de edrophonium va crește disponibilitatea acetilcolinei în discul neuromuscular pe termen scurt.

Acest test este deosebit de util în cazul formei oculare a MG, în cazul în care testarea electrofiziologică nu este posibilă. Un rezultat pozitiv se obține dacă pacientul prezintă o ameliorare a simptomelor, de exemplu ptoza (pleoapele căzute) sau vederea dublă.

Testul cu pungi de gheață

În cazul în care testul cu edrofoniu este contraindicat, se poate efectua un test cu pungi de gheață. Se aplică o pungă de gheață pe ochi timp de două până la cinci minute. Se evaluează apoi orice îmbunătățire a ptozei.

Cu toate acestea, acest test nu este potrivit pentru evaluarea mușchilor extraoculari, adică în cazul vederii duble.

Metode de imagistică

Pentru a evalua timomul, se efectuează tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) a toracelui.

Dacă este vorba de o formă pur oculară de MG, se poate efectua un RMN al orbitei și al creierului pentru a exclude orice leziuni locale.

Alte teste de laborator recomandate includ anticorpii antinucleari (ANA) la factorul reumatoid (FR) și testele inițiale ale funcției tiroidiene. Alte boli autoimune pot fi prezente împreună cu MG.

Diagnosticul diferențial al miasteniei gravis include

- Sindromul Lambert-Eaton se caracterizează, de asemenea, prin slăbiciune fluctuantă, dar care se ameliorează la exerciții fizice, ceea ce îl diferențiază de MG.

Boala este de obicei cauzată de o tumoare malignă primară, cel mai frecvent carcinom cu celule mici al plămânilor.

- Tromboza sinusului cavernos se poate prezenta cu tulburări oculare persistente, cum ar fi fotofobia (intoleranță la lumină), chemoză (umflături și tumefacții ale conjunctivei) și dureri de cap.

De obicei, are un debut brusc.

- Glioamele trunchiului cerebral sunt tumori maligne. Acestea se prezintă cu simptome bulbare (dificultăți la înghițire, vorbire etc.), slăbiciune, amorțeală, probleme de echilibru și convulsii. Simptomele sunt permanente, nu fluctuante ca în MG.

De asemenea, ele se prezintă de obicei cu dureri de cap și simptome de creștere a presiunii intracraniene, de exemplu, vărsături.

- Scleroza multiplă se poate prezenta cu orice simptom neurologic. Acesta poate fluctua sau persista timp de ore, zile sau săptămâni.

Se manifestă prin slăbiciune, deficit senzorial, tulburări de gândire și comportamentale. Slăbiciunea poate fi unilaterală sau bilaterală.

- Botulismul se manifestă foarte asemănător cu forma oculară a MG, cu ptoză, vedere dublă, slăbiciune progresivă și anomalii pupilare.

De asemenea, este însoțit de simptome sistemice. Este important un istoric de ingestie de miere sau de alimente contaminate de către pacient.

- Bolile transmise de căpușe se manifestă prin paralizie ascendentă a membrelor, detresă respiratorie și diminuarea reflexelor cauzate de neurotoxinele din saliva căpușelor.

- Polimiozita și dermatomiozita sunt boli care cauzează slăbiciune a mușchilor proximali, asemănătoare MG. De asemenea, ele sunt de obicei asociate cu durere în aceste grupe musculare.

Este vorba de o inflamație a mușchiului în sine.

- Oftalmopatia lui Graves se manifestă prin strângerea pleoapelor. Simptomele sunt cauzate de autoanticorpii îndreptați împotriva structurilor ochiului.

Miastenia gravis este o boală cronică, ceea ce înseamnă că pacienții continuă să sufere de ea timp de mai mulți ani după apariția simptomelor.

Acestea se pot agrava din cauza infecțiilor anterioare, a efortului fizic, a stresului mental și a epuizării. Ele se ameliorează după odihnă și somn. O astfel de evoluție fluctuantă este caracteristică bolii.

Majoritatea pacienților cu MG au o speranță de viață aproape normală cu ajutorul terapiei actuale. În urmă cu 50 de ani, rata mortalității în criza miastenică era în jur de 50-80%. În prezent, aceasta a scăzut substanțial la 4,47%.

Diferite constatări clinice, de laborator și imagistice au, de asemenea, o importanță prognostică în MG.

De exemplu, riscul de generalizare secundară crește odată cu vârsta târzie de debut, titrul ridicat de anticorpi împotriva receptorilor de acetilcolină (AChR) și prezența timomului.

Prezența unei combinații atât de ptoză, cât și de vedere dublă la debutul bolii are o probabilitate mai mare de generalizare secundară în comparație cu ptoza sau diplopia singură.

Tratamentul precoce cu medicamente imunosupresoare, cum ar fi corticosteroizii și azatioprina, reduce semnificativ riscul de generalizare secundară a bolii.