Scleroza laterală amiotrofică (ALS): care sunt primele simptome și cauze?

Scleroza laterală amiotrofică este o boală neurodegenerativă, a cărei caracteristică principală este pierderea celulelor nervoase. Aceasta aparține unui grup mai larg de boli cunoscute sub numele de boli ale neuronului motor (MND).

Scleroza laterală amiotrofică - ALS

Pe lângă SLA și diversele sale variante, din acest grup fac parte și următoarele boli:

• atrofii musculare spinale (SMA)
• atrofia musculară bulbospinală (BSMA)
• sindromul post-polio

Motoneuronii din coarnele anterioare ale măduvei spinării și din trunchiul cerebral sunt afectați în principal.

Motoneuronii sunt celule nervoase mari din măduva spinării la care se ajunge printr-o cale nervoasă din creier, mai exact din cortexul cerebral. Motoneuronul este locul unde începe așa-numita unitate motorie.

Unitatea motorie este formată dintr-un motoneuron și o singură fibră musculară care îl inervează.
Între nerv și mușchi se realizează o conexiune - o sinapsă.
Această sinapsă se numește disc neuromuscular.
Toate aceste componente sunt necesare pentru a efectua fiecare mișcare pe care o facem.

Celulele nervoase (neuronii) din calea cortico-spinală și neuronii din calea piramidală (ambele căi nervoase sunt responsabile de controlul mișcării - controlul motor) sunt, de asemenea, afectate de degenerare.

Sunt cruțați doar neuronii motori ai orbicularis oculi și sfincterelor (responsabili de declanșarea urinării și de eliberarea scaunului).

SLA nu este o boală frecventă.

Ea apare în aproximativ 5 cazuri la 100.000 de locuitori pe an. Este mai frecvent diagnosticată la bărbați decât la femei. Incidența maximă este mai târziu în viață, în deceniul 6-7. Cu toate acestea, nu este neobișnuit un debut mult mai precoce. 5% dintre pacienții cu SLA nou diagnosticată au vârsta sub 30 de ani.

Interesant este că...

Scleroza laterală amiotrofică este cea mai frecventă boală degenerativă a neuronilor motori.

Ea a fost făcută celebră de câteva celebrități, cel mai recent fiind Stephen Hawking, care a fost cel mai longeviv pacient cu SLA. El a murit în martie 2018, la vârsta de 76 de ani.

Cu toate acestea, boala este cunoscută și sub alte denumiri, cum ar fi boala Lou Gehrig.

Acest nume a fost dat după celebrul jucător de baseball. Lou Gehrig a jucat baseball pentru marea echipă New York Yankees din 1923. El s-a retras la vârsta de 36 de ani din cauza problemelor de sănătate legate de SLA. Doi ani mai târziu, boala i-a curmat viața.

Cu aproape 100 de ani înainte ca Gehrig să pășească pe un teren de baseball, însă, boala a fost descrisă pentru prima dată de neurologul și anatomistul francez Jean-Martin Charcot.

Acesta este motivul pentru care SLA este menționată în unele literaturi, în special europene, ca fiind boala lui Charcot.

Acest medic francez a fost descris, pe bună dreptate, drept "părintele neurologiei moderne".

El a descris un număr mare de boli neurologice, inclusiv scleroza multiplă, boala Parkinson, precum și lucrările sale despre hipnoză și isterie. Peste 15 boli neurologice sunt asociate cu numele său.

SLA este împărțită în două forme de bază, sporadică și familială. Forma sporadică este mult mai frecventă, reprezentând 90-95% din toate cazurile de SLA diagnosticate.

Forma familială se manifestă în medie cu 10 ani mai devreme decât forma sporadică. În momentul manifestării, mai mult de jumătate dintre motoneuronii au fost pierduți.

În ambele cazuri, genele joacă un rol semnificativ.

Până în prezent, aproximativ 20 de gene cu numeroase mutații genetice au fost descrise ca fiind responsabile de apariția SLA.

Cele mai importante mutații sunt în trei gene, și anume SOD1, TDP-43 și FUS.

O trăsătură comună cu alte boli neurodegenerative este acumularea de particule proteice în neuroni și în glia cerebrală (celule care hrănesc și protejează celulele nervoase din creier și care sunt implicate în transmiterea și recaptarea neurotransmițătorilor).

Deoarece motoneuronii sunt cele mai mari celule din sistemul nervos, ei au cele mai mari cerințe proteice. Excesul lor relativ duce la o degenerare mai rapidă.

De exemplu, o mutație în gena SOD1 determină formarea unei proteine nefuncționale, ceea ce duce la acumularea acesteia în interiorul celulei. Astfel de particule în exces în celulă restricționează procesele și funcțiile normale de viață ale acesteia și o fac incapabilă să lupte împotriva stresului oxidativ. Acest lucru va grăbi dispariția sa prematură.

O altă cauză a SLA este substanța glutamat și toxicitatea acesteia pentru celulele nervoase.

Glutamatul este principala moleculă implicată în transferul ionilor de potasiu între sânge și țesutul cerebral. Prin acest proces, joacă un rol important în transmiterea excitațiilor nervoase între celule, răspândind astfel informațiile în tot sistemul nervos.

Prin intermediul acestor molecule (numite neurotransmițători), creierul poate "spune" mâinii să se ridice singură.

Atunci când există o disfuncție în metabolismul, transportul sau stocarea glutamatului, acesta se acumulează în jurul celulelor. La astfel de niveluri ridicate, glutamatul are un efect toxic asupra neuronilor.

Efectul său toxic constă în activarea prelungită a receptorilor săi de pe celula nervoasă. Celula intră într-o stare de depolarizare în care continuă să elibereze calciu în interiorul său. Concentrațiile ridicate de calciu din celulă sunt, de asemenea, toxice.

Pe lângă alte defecte ale funcțiilor vitale celulare, se acumulează radicali liberi și apare moartea celulară.

Alte cauze includ:

• anomalii structurale la nivelul mitocondriilor (organitele prin care celula respiră)
• disfuncții ale neurofilamentelor (elementele constitutive ale nervilor)
• tulburări în funcționarea pompelor de ioni (în special a schimbătorului sodiu-potasiu)
• afectarea transportului între nervi, în special prin procesele sale lungi - axonii
• acțiunea citokinelor proinflamatorii și a altora

Factorii de mediu pot juca, de asemenea, un rol important în declanșarea morții neuronale, dar nu au fost încă identificați în mod clar factori de risc.

Studiile la scară largă cunoscute până în prezent nu au confirmat influența toxinelor externe, a traumatismelor repetate la cap, a stresului fizic excesiv sau a fumatului asupra dezvoltării SLA.

Boala se manifestă în principal prin slăbiciune musculară progresivă, cu apariția parezei.

Pareza (paralizia) poate fi de natură dublă, și anume, o pareză flască sau o pareză spastică.

Distincția se face în funcție de faptul dacă pareza este cauzată de leziuni la nivelul sistemului nervos central (adică la nivelul creierului sau al măduvei spinării), sau dacă leziunile sunt la periferie (la nivelul nervului care merge de la măduva spinării la mușchi).

În cazul în care afecțiunea este prezentă în SNC, apare paralizia centrală, numită pareză spastică, caracterizată prin rigiditate musculară, atrofie musculară, reflexe tendino-musculare ridicate și fenomene piramidale iritative pozitive.

Atunci când este afectat un nerv de la periferie, sunt prezente, de asemenea, slăbiciunea și atrofia musculară, dar membrul este flasc (ca o cârpă). Reflexele sunt indiscernabile și sunt vizibile numeroase contracții musculare fine (fasciculații).

În cazul SLA, apare pareza (paralizia) mixtă, deoarece afectarea este cel mai adesea la nivelul motoneuronilor centrali și periferici.

Spasmele musculare dureroase (numite crampe) sunt, de asemenea, un simptom frecvent. Acestea afectează în principal mușchii membrelor.

Ele diferă de crampele normale la o persoană sănătoasă în ceea ce privește localizarea lor. Este obișnuit ca persoanele sănătoase să aibă crampe la nivelul gambelor după efort, de exemplu.

Crampele din ALS sunt localizate în locuri atipice, cum ar fi coapsele, abdomenul, gâtul și limba.

Slăbiciunea musculară în sine poate precede crampele cu câțiva ani.

Unii pacienți prezintă simptome ale așa-numitului sindrom bulbar. Acesta se caracterizează prin tulburări de vorbire (disartrie), paralizia arcadelor palatine, care se micșorează, iar vocea devine nazală (nasolalie), slăbiciune a mușchilor masticatori, atrofie a limbii și fasciculații pe limbă.

Mai târziu, se dezvoltă așa-numita sialoree, care este supurația de salivă din cauza incapacității de a înghiți. Cu aceste dificultăți, este dificil de a lua alimente. Prin urmare, pacienții dezvoltă malnutriție și malnutriție. Pe măsură ce se dezvoltă, prognosticul pacientului se înrăutățește.

Cei afectați de sindromul bulbar pur supraviețuiesc în medie 3-4 ani.

Un procent mic de cazuri de SLA se manifestă mai întâi prin slăbiciune respiratorie.

Se dezvoltă hipoventilația și hipercapnia (concentrație mare de_CO2 în sânge), inițial mai ales în timpul somnului. Pacienții se trezesc cu dureri de cap, suferă de oboseală și nervozitate în timpul zilei.

În stadiul final, apare insuficiența respiratorie, din cauza căreia pacienții cu SLA mor.

Deficiența cognitivă și problemele psihologice sau emoționale fac, de asemenea, parte din tabloul clinic bogat.

Acestea sunt în principal probleme de însoțire:

• demența frontotemporală
• depresie
• instabilitate emoțională
• oboseală
• tulburări de somn
• constipație
• durere cronică

În zilele noastre, viziunea asupra SLA a progresat. În prezent, aceasta este menționată mai mult ca un sindrom, care se poate manifesta printr-o varietate de simptome.

Există 8 fenotipuri cunoscute sub care se manifestă SLA:

1. Fenotipul spinal

Debutul bolii se manifestă în principal prin slăbiciune musculară la nivelul membrelor. În general, până la 70% dintre pacienți suferă de această boală.

2. Fenotipul bulbar

Se manifestă prin tulburări de deglutiție și vorbire, atrofia limbii, fasciculații ale limbii (contracții musculare). Simptomele membrelor apar mai târziu.

3. Atrofia musculară progresivă

Leziunea este izolată la motoneuronul inferior, adică la discul neuromuscular.

4. Scleroza laterală primară

Aceasta este o afectare pură a motoneuronului superior din măduva spinării. Este un tip rar.

5. Forma pseudopolinevralgică

Afectarea este observată doar în mușchii vârfurilor degetelor.

6. Forma hemiplegică

Se manifestă prin paralizia centrală a membrelor de o singură parte a corpului. Afectarea motricității faciale este absentă.

7. Diplegia amiotrofică brahială

Este prezentă paralizia mixtă a membrelor superioare și afectarea motorie discretă a membrelor inferioare.

8. Atrofia musculară monomelică (sindromul piciorului fâlfâit)

Există afectare motorie la un singur membru și numai la nivelul motoneuronului inferior.

Se caracterizează prin slăbiciune musculară, atrofie a piciorului, în special a piciorului și a degetelor. Afectează pacienții cu vârsta cuprinsă între 15 și 25 de ani. Cu toate acestea, după manifestarea simptomelor, nu evoluează mai departe și rămâne staționară, fără progresie la alte grupe musculare.

Diagnosticul de SLA se bazează în principal pe evoluția clinică caracteristică. Alte investigații sunt doar auxiliare și servesc mai degrabă la excluderea altor cauze ale simptomelor.

Prin urmare, SLA este diagnosticată într-un mod specific numit "per exclusionem" (prin excluderea tuturor celorlalte boli posibile).

Criteriile de diagnostic sunt împărțite în criterii pozitive (cele care trebuie să fie prezente în constatările clinice) și criterii negative (cele care trebuie să fie absente pentru a pune diagnosticul de SLA).

1. Criterii diagnostice pozitive: afectarea motoneuronilor periferici, afectarea motoneuronilor centrali și progresia acestei afectări în timp
2. Criterii negative de diagnostic: absența simptomelor altor boli neurologice, absența tulburărilor sfincteriene, absența afectării nervilor și mușchilor periferici, absența unui deficit cognitiv semnificativ, ci doar discret

Examenul cheie în diagnosticul SLA este electromiografia (EMG).

Principiul acestei examinări este de a căuta anumite modificări electrice patologice care au loc în mușchi și fibre nervoase.

Aceste modificări pot fi detectate cu ajutorul unor electrozi cu ac care sunt introduși chiar sub suprafața pielii. De asemenea, este posibilă detectarea lor cu ajutorul unor electrozi de suprafață care sunt lipiți direct pe suprafața pielii.

Prin iritarea fibrelor nervoase sau a rădăcinilor nervoase relevante cu impulsuri electrice, se obține un răspuns pe care îl putem observa la suprafața mușchiului sau a nervului. În acest fel, putem afla conductivitatea nervului investigat.

Iritarea poate fi asociată cu durere sau disconfort.

Informațiile provenite de la acești electrozi de suprafață sau de la acul electrodului sunt procesate în computer.

Sub forma unor curbe caracteristice, imaginea este transferată pe un monitor de calculator. Această înregistrare grafică a modificărilor electrice din mușchi se numește electromiogramă.

Pentru diagnosticarea SLA se utilizează criteriile de diagnostic El Escorial, care au fost actualizate de mai multe ori. În prezent, acestea consideră că evoluția clinică este echivalentă cu tabloul de anomalii electromiografice cauzate de afectarea motoneuronilor periferici.

În conformitate cu aceste criterii, se evaluează funcția a 4 zone:

1. Trunchiul cerebral (mușchii limbii, mușchiul maseter).
2. măduva spinării toracice (mușchii din apropierea coloanei vertebrale și mușchii abdominali).
3. regiunea cervicală
4. regiunea lombosacrată

Putem vorbi de SLA definitivă dacă sunt prezente constatări clinice și patologice pe EMG în cel puțin trei dintre aceste zone.

SLA probabilă este un diagnostic cu constatări clinice și patologice pe EMG în două dintre aceste zone și sunt prezente cel puțin unele dovezi de afectare a motoneuronilor inferiori.

În regiunea trunchiului și a măduvei spinării toracice, totuși, este suficient dacă sunt prezente constatări anormale într-un singur mușchi.

Metoda EMG poate detecta neuropatia axonală motorie, precum și fasciculațiile (contracții musculare) cauzate de pierderea inervației musculare. Această constatare poate fi pozitivă chiar și cu câțiva ani înainte de apariția tabloului clinic caracteristic al SLA, adică paralizia.

Cu toate acestea, fasciculațiile singure nu indică prezența SLA.

Ele pot apărea ocazional și la persoane complet sănătoase sau în alte boli neurologice. Ele apar în mod obișnuit în radiculopatii cronice, care apar, de exemplu, în hernii de disc.

În acest caz, imagistica este utilizată doar pentru a exclude alte patologii care cauzează simptomele.

Anumite modificări sunt observate la IRM, dar nu sunt specifice SLA. Prin urmare, nu au nicio greutate în diagnostic.

În ceea ce privește efectuarea unei puncții lombare și examinarea ulterioară a lichiorului, în prezent, instrumentarul EMG și-a pierdut și el din importanță.

Există încă cercetări în curs de desfășurare cu privire la posibilii biomarkeri prezenți în lichiorul pacienților cu SLA cu mai mulți ani înainte de prezentarea clinică. Investigarea prezenței crescute a neurofilamentelor în lichior pare promițătoare.

Diagnostic diferențial

SLA este un diagnostic care se confirmă prin excluderea altor boli. Cel mai frecvent, aceste boli sunt:

• Mielopatie a măduvei spinării cervicale în hernia de disc

Sunt prezente dureri la nivelul coloanei cervicale, afectarea sensibilității, dureri radiculare care iradiază la nivelul membrelor superioare. RMN sau CT al măduvei cervicale vor confirma diagnosticul.

• Neuropatie motorie multifocală

Evoluează foarte lent și, spre deosebire de SLA, afectează doar motoneuronul periferic.

• Boala Kennedy (atrofie musculară spinobulbară)

O afecțiune genetică ereditară care este legată de cromozomul X. Acest lucru înseamnă că boala este transmisă de către femei și doar bărbații suferă de ea. Sunt prezente slăbiciunea musculară progresivă și atrofia musculară cu fasciculații la nivelul membrelor și al limbii. Cu toate acestea, implicarea motoneuronului central este absentă. Ginecomastia este, de asemenea, o caracteristică vizibilă.

• Boala musculară

Boli cu evoluție lentă, cum ar fi polimiozita sau miozita. Acestea se disting prin EMG sau biopsie musculară.

• Forme secundare de SLA în așa-numitul sindrom paraneoplazic

Unele boli oncologice pot provoca diverse simptome și boli neurologice ca simptome însoțitoare. Un astfel de sindrom se numește paraneoplazic. Acestea sunt boli rare. Mai des, SLA clasică apare în același timp cu pacientul care suferă de o boală oncologică.

SLA se caracterizează printr-un debut lent și localizat.

Inițial, pacienții prezintă probleme motorii fine nespecifice, cum ar fi stângăcie la încheiere, cusut, deblocare de uși, scris etc.

La nivelul membrelor inferioare, primul simptom poate fi "piciorul căzut" sau "dansul stepului" (pareza piciorului). SLA este rareori considerată drept cauză a acestor simptome. Sunt luate în considerare boli neurologice mai frecvente care cauzează pareze periferice, cum ar fi radiculopatiile sau sindroamele istmice.

În timp, se dezvoltă slăbiciune și atrofie musculară, însoțite de fasciculații. Întreaga evoluție este însoțită de o agravare a oboselii și de reducerea activității fizice.

Pacienții își pierd treptat capacitatea de a se îngriji singuri, având nevoie de ajutor pentru activitățile de zi cu zi, pentru a se hrăni, pentru a merge și, mai târziu, cu un scaun cu rotile.

În stadiul terminal, cel mai riscant este insuficiența respiratorie progresivă. Un astfel de pacient este foarte susceptibil la infecții respiratorii, din cauza cărora moare rapid.

Timpul de supraviețuire de la diagnosticare este de aproximativ 2½ ani în aproximativ jumătate din cazuri.
. Aproximativ 20% dintre pacienți supraviețuiesc între 5 și 10 ani.

Factorii de prognostic negativ cu o scurtare semnificativă a vieții includ:

• vârsta mai înaintată la momentul diagnosticării SLA
• afectarea precoce a mușchilor respiratori
• debutul în regiunea bulbară