Sindromul algic vertebrogenic: dureri de spate și cauzele sale, simptome?

Sindromul algic vertebrogenic reunește un grup larg de tulburări care au o bază funcțională sau structurală. Caracteristica comună a problemelor de spate este în primul rând durerea.

Întrebați:
Ce este sindromul algic vertebrogenic?
Abrevierea VAS =
legat de vertebră / vertebral
+ genetic / sursa și semnificația originii
+ algic / dureros
+ sindrom / set de simptome tipice

Dureri la nivelul spatelui, gâtului, coloanei toracice, tibiei, dar și sacrului sau coccisului.

Asociată cu durere iradiată sau chiar înțepătoare spre o altă parte a corpului, de exemplu cap, torace anterior, mimând probleme cardiace, membre superioare, dar și inferioare.

Durerea poate fi însoțită și de alte simptome și probleme neurologice, cum ar fi furnicături, furnicături, afectarea sensibilității sau slăbiciune musculară.

Durerile de spate au afectat omenirea din timpuri imemoriale. Cu toate acestea, epoca actuală este caracterizată de o curbă ascendentă.
Se raportează că durerile de spate afectează 80-90% din populație și fiecare persoană le va experimenta cel puțin o dată în viață.

În mod alarmant, durerile de spate reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni care limitează activitatea unei persoane și provoacă dizabilități la persoanele cu vârsta sub 45 de ani.

Aceasta cauzează invaliditate.

Este a cincea sau a șasea cea mai frecventă cauză de spitalizare.

Apare atât în forme acute, cât și cronice, ceea ce are un impact semnificativ asupra psihicului unei persoane.

Forma acută se rezolvă în 4 săptămâni în majoritatea cazurilor, iar 10-40% din cazuri evoluează spre probleme cronice.

În funcție de durata durerii, aceasta se împarte în:

1. acută - care durează până la 1 lună
2. subacută - care durează între 1 și 3 luni
3. cronică - care durează mai mult de 3 luni, adică ani de zile sau o viață întreagă

Regiunea lombară a spatelui este cel mai frecvent afectată, urmată de regiunea cervicală și mai puțin frecvente sunt problemele din regiunea toracică.

• coloana cervicală 30% din cazuri
• coloana vertebrală toracică 10% din cazuri
• coloana lombară 60% din cazuri
  include, de asemenea, tranziția LS, care este tranziția dintre coloana cervicală și cea lombară
• formă politropică - mai multe segmente spinale

Coloana vertebrală (informații de bază)

Coloana vertebrală este alcătuită din vertebre. Vertebrele sunt oase mici care se unesc pentru a forma o singură unitate.

Vertebrele = 33 până la 34 de bucăți.

Vertebrele sunt împărțite în secțiuni ale coloanei vertebrale:

1. vertebrele cervicale - 7 vertebre, vertebrele cervicale C1 - C7
2. toracice - 12 vertebre, vertebrele toracice Th1 până la Th12
3. lombare - 5 vertebre, vertebrele lombare de la L1 la L5
4. sacru - 5 sau 6 vertebre, vertebrele sacrale S1 până la S5 (S6)
   formează împreună axa sacrului - sacrum
5. coccyx - 4 sau 5 vertebre, vertebrele coccygeae Co1 până la Co4 (Co5)

În plus, coloana vertebrală (columna vertebralis) conține și alte componente și structuri.

Acestea sunt articulațiile intervertebrale, ligamentele, discurile intervertebrale, mușchii spinali (mușchii paravertebrali). Vertebrele formează împreună canalul spinal și pasaje mai mici pentru nervi - neuroforame.

Discurile ca amortizoare de șocuri

Discurile intervertebrale sunt importante din punct de vedere al mișcării, dar și al staticii. Discurile intervertebrale servesc ca amortizoare de șocuri și de impact. Ele distribuie suprasarcina pe întreaga suprafață a vertebrelor.

Vertebrele și discurile cele mai voluminoase se află în regiunea lombară. Ele sunt concepute pentru a suporta cea mai mare sarcină pe întreaga coloană vertebrală. Această parte are un grad mai scăzut de mobilitate.

Discuri = 23 de bucăți, între vertebrele din secțiunea C2 - C3 până la tranziția vertebrelor L5 și S1.

Acestea conțin un inel (anulus fibrosus) care formează un înveliș rigid. A doua parte este nucleul (nucleus pulposus).

Nucleul nu are alimentare vasculară.

Hrănirea sa are loc în principal în timpul mișcării. Mișcarea, compresia și relaxarea repetată, creează un flux de fluid în interiorul discului. În timpul acestui flux, are loc un schimb de oxigen, nutrienți și produse reziduale.

Schimbul de substanțe este facilitat de cea de-a treia parte a discului, placa de acoperire. Aceasta este situată la suprafețele de contact dintre disc și vertebră. Pe lângă vasele de sânge, ea conține și terminații nervoase.

Vasele de sânge și nervii se extind și în partea inelară a discului. Se pare că acestea formează aproximativ 1/3 din stratul său exterior.

Odată cu vârsta, adică din cauza îmbătrânirii, numărul vaselor de sânge scade.
Acest lucru duce la o nutriție deficitară a discurilor.

Lipsa de exercițiu, inactivitatea, este, de asemenea, un factor negativ semnificativ în reducerea nutriției discurilor. Consecința este o reducere a conținutului de apă al discurilor.

După naștere, nucleul are un conținut de apă de până la 90%.
După vârsta de 50 de ani, acesta scade la aproximativ 70%.

Se produce o slăbire până la întreruperea integrității inelului. O complicație a acestei afecțiuni este bombarea nucleului din disc. Hernia de disc poate provoca opresiunea măduvei spinării sau a nervilor spinali.

În plus,...

În plus față de discurile intervertebrale, vertebrele și întreaga coloană vertebrală sunt conectate prin aceste structuri:

1. ligamente - acestea reprezintă aparatul ligamentos, care fixează între ele vertebrele individuale (ligamente scurte), dar și întreaga coloană vertebrală (ligamente lungi)
2. articulațiile intervertebrale
3. articulații speciale situate în anumite părți ale coloanei vertebrale
   exemple sunt articulațiile cartilaginoase sau imobile de la nivelul sacrului și coccisului
4. mușchii, sistemul muscular al coloanei vertebrale, mușchii paravertebrali, corsetul muscular

Vertebrele și discurile intervertebrale sunt adaptate ca formă. Coloana vertebrală este curbată în formă de S. Sistemul muscular și ligamentar este în echilibru, ca un corset muscular.

Datorită acestor și altor caracteristici, este capabil să îndeplinească o sarcină funcțională.

Coloana vertebrală susține corpul, îi suportă greutatea, transferă sarcini statice și dinamice, participă la mișcare, echilibru și stabilizare și, de asemenea, protejează măduva spinării și nervii spinali.

Coloana vertebrală trebuie să facă față activităților zilnice și, în plus, efectelor îmbătrânirii.

Exemplele sunt modificările degenerative ale vertebrelor, articulațiilor, discurilor, epuizarea musculară și pierderea flexibilității ligamentelor și decalcificarea, ca în cazul osteoporozei.

Măduva spinării și nervii spinali

Măduva spinării are o lungime de aproximativ 40-50 cm, își are originea în creier și se întinde de la prima vertebră cervicală C1 până aproximativ la a doua vertebră lombară L2.

În latină: medulla spinalis.

În canalul rahidian al coloanei lombare, un fascicul de nervi spinali se întinde de la L2. Acesta este denumit cauda equina.

Măduva spinării face legătura între creier (SNC) și restul corpului uman (periferie). Aceasta conduce impulsurile nervoase bilateral și are, de asemenea, un rol reflex. Această funcție este denumită transmisie și reflex.

Măduva spinării trece prin deschiderile vertebrelor, denumite foramine vertebrale. Împreună, acestea formează canalul spinal - canalul vertebral.

Nervii spinali se ramifică din măduva spinării. Aceștia trec printr-o structură anatomică - foraminele intervertebrale, sau neuroforamina, care sunt formate de pediculii vertebrali (pediculii care fac legătura între corpul vertebral și arcul vertebral).

O pereche de rădăcini nervoase - rădăcinile fiziologice (radiculari) - se separă de un segment al vertebrei.

Această denumire este semnificativă în compresia rădăcinilor vertebrale = radiculopatie.

Un segment vertebral este alcătuit din:

1. două vertebre adiacente
2. un disc intervertebral
3. foramenul intervertebral

Segmentele vertebrale se împart în: - segmente vertebrale:

• 8 cervicale
• 12 toracice
• 5 lombare
• 5 sacrale
• 1 coccigiană

= 31 de perechi.

Nervii spinali conțin diferite tipuri de fibre. Aceștia transportă diferite informații de la corp la măduva spinării și la creier și înapoi la periferie - organe, mușchi, oase, membre, piele.

O inervație de un anumit tip are o denumire tehnică corespunzătoare.
Mușchi = miotom.
Piele = dermatom.
Organe interne = viscerotom.
Oase, ligamente și articulații = sclerotom.

Viscerotom + dermatom = zona lui Head. Fenomen bine cunoscut prin care disconfortul din afecțiunile organelor interne este proiectat pe piele.

Un exemplu bine cunoscut:
În cazul unui atac de cord, durerea din umărul stâng poate apărea cu o deplasare pe partea laterală a cotului până la degetul mic.

Există, de asemenea, mici ramuri de nervi care se ramifică de la rădăcina nervoasă la articulațiile intervertebrale.

Această scurtă introducere oferă informații utile pentru a ajuta la înțelegerea cauzelor și a simptomelor care apar în sindromul vertebroalgei.

Cauza sindromului algic vertebrogenic nu este una singură. Este vorba de o varietate de tulburări care provoacă durere și alte simptome.

În termeni generali, acestea sunt modificări funcționale sau structurale.

Acestea implică oasele, adică vertebrele, articulațiile, ligamentele, mușchii sau nervii. Și diverse combinații între ele. În acest din urmă caz, este vorba de leziuni degenerative, traumatice, inflamatorii și alte leziuni ale coloanei vertebrale.

Blocaje funcționale ale segmentului coloanei vertebrale

Blocajul funcțional al unuia sau mai multor segmente este cauzat, de exemplu, de supraîncărcarea mușchilor și ligamentelor.

Mecanismul se bazează pe întreruperea capsulei articulare dintre discurile articulare. Din punct de vedere profesional, această afecțiune este denumită entorsă meniscoidă.

Meniscoidul este o placă articulară cartilaginoasă. Este cel mai bine cunoscut în articulația genunchiului - meniscul.

Aceasta provoacă durere și contracție musculară reflexă. Spasmul crește intensitatea durerii resimțite.

Suprasolicitarea musculară poate fi acută, de exemplu, la o persoană neantrenată atunci când ridică o sarcină. La copii, dar și la adulți, sunt frecvente postura defectuoasă, stereotipurile de mișcare proaste și dezechilibrele musculare datorate unui sedentarism îndelungat.

Rezumat al cauzelor funcționale:

• Postura defectuoasă
• supraîncărcarea unilaterală a coloanei vertebrale
  • lucrul într-o singură poziție
  • dormit pe o singură parte
• statul îndelungat pe scaun, sedentarismul și locurile de muncă sedentare
• obiceiuri proaste de mișcare
• dezechilibre musculare - dezechilibre
  • sindromul încrucișat superior
  • sindromul încrucișat inferior
• impactul stresului fizic la persoanele neantrenate
• ridicarea de greutăți
• răceli de spate, aer condiționat
• hipermobilitate

Citește și:
Sindromul facetar
Blocajul articulației SI
Lumbago

Boala degenerativă

În acest caz, este vorba, în principal, de modificări legate de vârstă și de efectul îmbătrânirii asupra organismului. De asemenea, sunt legați și unii factori de risc.

Printre aceștia se numără, de exemplu, postura defectuoasă, excesul de timp îndelungat, supraîncărcarea unilaterală sau incorectă a coloanei vertebrale și alte dificultăți similare cu cele asociate cu blocajele funcționale.

Influența negativă cronică are ca rezultat stări de boală precum:

• osteocondroza - modificări degenerative la nivelul discurilor intervertebrale
• spondiloartrita - afectarea preferențială a articulațiilor intervertebrale
• spondiloza - un proces degenerativ care afectează întregul segment
• stenoză spinală - îngustarea canalului vertebral

Pe scurt...

1. Osteocondroza este un proces degenerativ. Are ca rezultat afectarea discului intervertebral. Cauza este o perturbare a metabolismului, a circulației sanguine și a aportului de nutrienți.

Aceasta se manifestă prin desecarea treptată a discului. Discul își pierde apa și, prin urmare, elasticitatea și rezistența. Dimensiunea sa scade.

Acest lucru duce la o instabilitate generală a segmentului. Această instabilitate duce la deteriorarea nu numai a discurilor, ci și a segmentului în ansamblu. Aceasta progresează spre spondiloză.

2. Spondiloartroza afectează articulațiile intervertebrale mici. Ca și osteocondroza, acest proces are un impact negativ asupra întregului segment, nu doar asupra suprafețelor articulare.

3. Spondiloza afectează întregul segment - vertebrele, discul, articulațiile intervertebrale, ligamentele și mușchii înconjurători. Din nou, este un proces degenerativ care duce la instabilitatea coloanei vertebrale.

O problemă semnificativă în acest caz este formarea de osteofite. Osteofitele sunt excrescențe osoase care pot provoca radiculopatie. În cazul radiculopatiei, este vorba de opresiunea rădăcinii nervoase.

Există și o afecțiune asemănătoare, care afectează canalul vertebral, numită...

4. Stenoza vertebrală. Poate lua mai multe forme (congenitală sau dobândită și o combinație a ambelor). Practic, este o îngustare a spațiului prin care trec măduva spinării, nervii sau vasele de sânge. Într-o anumită măsură, aceasta provoacă compresie, adică stoarcerea acestor structuri.

Protruzia discului intervertebral

Este posibil să o întâlniți și sub denumirea de hernie de disc.

În acest caz, este vorba de un proces de boală care are ca rezultat proeminența discului din poziția sa normală.

Aceasta poate lua mai multe forme, cum ar fi bombarea, proeminența, extruziunea și extruziunea cu sechele.

Pentru mai multe informații, consultați articolul, Protruzia discului intervertebral.

Baza problemei constă în iritarea structurilor înconjurătoare. Ca urmare, pot apărea diverse simptome.

Cauza herniei de disc poate fi un proces degenerativ în disc sau în segmentul în sine. Un alt tip este un mecanism de rănire și supraîncărcare a coloanei vertebrale cu o sarcină bruscă și excesivă, de exemplu, atunci când se ridică o sarcină.

Sindromul rădăcinii

Această stare de boală este cauzată de o altă boală, de exemplu, hernia de disc, formarea de osteofite în spondiloză sau stenoza vertebrală.

Ea este cauzată de opresiunea nervului, adică de compresia directă a nervului. Aceasta este cauza disconfortului actual. Pe lângă durere, care se răspândește de-a lungul căii de inervație, există și furnicături, furnicături, afectarea senzației și a forței musculare.

Sindromul radicular = sindrom radicular = radiculopatie.

Pentru mai multe informații, consultați articolul Radiculopatie.

Sindromul cauda equina

Acest sindrom este, de asemenea, cauzat de o altă problemă. Din nou, exemplele includ hernia de disc sau stenoza spinală, dar și alte afecțiuni.

În acest caz, însă, locul de opresiune este important.

Nu provoacă opresiunea măduvei spinării, ci cauda.

Cauda equina este o încrengătură de nervi care se extinde departe de măduva spinării și trece prin canalul spinal sub nivelul vertebrei L2.

Pentru mai multe informații, consultați articolul.

Leziuni

Leziunile includ afecțiuni minore sau critice. De la leziuni minore până la accidente grave. În cazul coloanei vertebrale, acestea includ afecțiuni cum ar fi:

• contuzii - vânătăi ale țesuturilor moi.
• distorsiuni - întinderea mușchilor și tendoanelor, de exemplu în cazul unui accident de mașină.
  • leziuni de accelerare și decelerare a coloanei vertebrale
  • cunoscute și sub numele de leziuni cauzate de laba cervicală
• luxație - dislocarea vertebrelor
• fractură

Pentru mai multe informații, consultați acest articol:
Leziuni alecoloanei vertebrale

Durerea apare ca urmare a unei leziuni. O cauză serioasă de dificultate este compresia măduvei spinării și a nervilor. Compresia poate fi cauzată de un disc deteriorat, dar și de o vertebră.

În cazul leziunilor, este necesar să menționăm și durerea la nivelul coccisului.

În cazul ei, se întâmplă ca, după o cădere pe fese, dificultățile să se manifeste odată cu trecerea timpului, chiar și după mai mulți ani. În această perioadă, persoana nu-și mai amintește mecanismul rănii și nu-l asociază cu durerile de spate.

Citiți mai multe în articol.

Spondilolistezis și spondiloliză

Spondilolistezisul este o deplasare patologică a unei vertebre în raport cu o vertebră adiacentă. Poate avea mai multe grade și cauzele sunt, de asemenea, diferite.

Pentru mai multe informații, consultați articolul.

Spondiloliza este cauzată de o ruptură a arcului vertebrei în partea sa îngustată - istmul. Cauzele nu sunt complet clarificate. Există forme congenitale și dobândite.

Un exemplu de formă dobândită este afecțiunea posttraumatică, dar și suprasolicitarea în timpul activității sportive, baseball, la fete mai ales gimnastică.

Defecte congenitale

Acest grup rezumă afecțiunile care apar în timpul dezvoltării intrauterine a fătului.

Ele pot avea o bază genetică diferită. Ele apar individual, dar și ca un grup de simptome care sunt tipice pentru diferite stări de boală și sindroame.

Un defect congenital poate fi scolioza, spondilolistezisul, un număr diferit de vertebre (lombare a S1-S1 ca ultima vertebră lombară, sacralizarea L5 - când L5 face parte din sacru). Un exemplu este și spina bifida.

Deformări ale coloanei vertebrale

Prin deformări ale coloanei vertebrale se înțelege o abatere de formă morbidă de la curbura normală a coloanei vertebrale. În acest caz, curbura poate fi în sens anteroposterior, dar și în sens lateral.

Deformările în direcția antero-posterioară sunt hipercifoza și hiperlordoza. Deviația laterală se numește scolioză.

Forma cifotică se referă și la o boală care apare din cauza afectării plăcilor de acoperire a discurilor și care evoluează cu dezvoltarea deformării vertebrale. Apare la copiii cu vârste cuprinse între 9 și 17 ani.

De aici și denumirea de cifoză juvenilă sau adolescentină - morbus Scheuermann.

Pentru mai multe informații, consultați:
Scolioză
Cifoză - hipercifose
Lordosis - hiperlordosis

Osteomielită - spondilodiscite

În acest caz, este vorba de o afecțiune inflamatorie a coloanei vertebrale, mai precis a vertebrelor și a discurilor. Poate fi acută, ca în cazul diseminării unei infecții stafilococice.

Citește și articolul:
Spondilodiscita

De tip cronic este, de exemplu, tuberculoza oaselor - tuberculoza.

Aceasta este o boală infecțioasă specifică, cauzată de bacteria Mycobacterium tuberculosis. Bacteria pătrunde în organism prin intermediul tractului respirator și al circulației sanguine, oriunde în organism.

De exemplu, și în coloana vertebrală.

Durerea și afectarea mobilității sunt doar începutul. Se termină cu degradarea structurii și a țesutului afectat. Progresia bolii = agravarea problemei.

Osteoporoza

Acest termen se referă la subțierea țesutului osos.

Oasele bolnave, alterate, sunt supuse la numeroase microtraumatisme. Leziunile minore duc la modificări ale structurii vertebrelor. Acest lucru le schimbă forma, deformându-le.

Cauza poate fi la femei perioada de după menopauză, modificări hormonale, boli ale rinichilor, ale sistemului digestiv sau endocrin. De asemenea, inactivitatea și sedentarismul sunt citate ca factor de risc.

Citește mai multe în articol.

Boli reumatice

Acest grup include leziuni ale articulațiilor, cartilajelor și ale altor părți moi, precum și ale oaselor. Termenul tehnic pentru această boală este artrită.

Artrita este o boală a articulațiilor, deci nu evită coloana vertebrală. Inflamația articulațiilor ia diverse forme. Una dintre ele este artrita reumatoidă.

Citește mai multe în acest articol:
Artrita
Artrita reumatoidă

Un tip specific de boală este o boală inflamatorie cronică care afectează în principal articulația SI și articulațiile intervertebrale. Se numește boala lui Bechterew sau, de asemenea, spondilita anchilozantă.

Pentru mai multe informații, consultați:
Boala Bechterew - spondilita anchilozantă
Spondilartrita axială

Boli ale organelor interne

Durerea de la nivelul coloanei vertebrale iradiază în alte părți ale corpului. Poate fi și invers. Bolile altor organe se pot manifesta ca dureri de spate.

Exemple de boli care afectează spatele includ:

• plămânii
• inima
• stomacul
• vezica biliară
• intestinele
• rinichii
• la femei, organele de reproducere, ovarele

Tumoare

O cauză mai puțin frecventă de probleme.

Coloana vertebrală poate fi afectată de cancer. Este vorba fie de o tumoare primară, fie de o tumoare secundară.

Primară este, de exemplu, osteomul sau meningiomul.

Secundară este sub formă de metastază (MTS). Adică, a apărut ca urmare a transmiterii procesului oncologic. Acest lucru se întâmplă în cazul metastazelor de la tumorile de prostată, de sân, de plămâni.

Pentru mai multe informații, consultați articolul.

Dureri de spate psihogene

Cu dureri de coloană vertebrală pe termen lung, aceste dificultăți au, de asemenea, un impact asupra laturii psihologice a unei persoane. Cu toate acestea, calea poate fi, de asemenea, opusă.

Ce înseamnă acest lucru?

Deși nu sunt prezente modificări structurale în coloana vertebrală și nu este afectată de blocaje funcționale, persoana raportează dureri și alte dificultăți.

Există două motive pentru acest lucru.

În acest caz, persoana se preface că are dureri de spate din diverse motive.
Nu vrea să meargă la serviciu? Este accidentat la locul de muncă? Sau pentru a obține o pensie de invaliditate?

O altă formă este durerea de spate la persoanele care au o predispoziție de personalitate pentru aceasta.

O persoană cu un tip de personalitate isterică sau o persoană depresivă își poate exagera dificultățile.

Principalul simptom este durerea, însă, în funcție de cauză, există și posibile simptome însoțitoare.

Simptomele sunt clasificate în funcție de cauză în tabelul de mai jos

Anamneza și examenul clinic sunt importante. Medicul întreabă despre durere, localizarea, răspândirea, caracterul, intensitatea și dependența acesteia de poziție și de mișcare.

El evaluează coloana vertebrală cu privirea. El se uită la mobilitate, mers, postură. El palpează pielea și mușchii, sensibilitatea și forța musculară, reflexele. De asemenea, este important să se întrebe despre mușchii abdominali și despre capacitatea de a controla eliminarea urinară și fecală.

Metodele imagistice includ:

• Radiografii, imagini dinamice, diverse poziții
• CT
• RMN
• PMG - perimielografie, examinarea cu contrast a coloanei vertebrale, a măduvei spinării
• EMG - electromiografie - evaluează mușchii

Examinare de laborator a sângelui și a lichiorului.

Diagnosticul sindromului algic vertebrogenic depinde de simptomele prezente și de cauza care le declanșează.

Blocajele funcționale simple vor fi depistate și de un medic generalist. Afecțiunile mai severe necesită un examen neurologic mai complet, completat de altele, după caz.

În diagnosticare pot fi implicați medici din mai multe discipline. Exemplele includ un medic generalist pentru adulți sau pediatru, un neurolog, un chirurg ortoped, un reumatolog, un neurochirurg, un radiolog și un fizioterapeut. Eventual un psiholog și un psihiatru.

Diagnosticul diferențial este important. Specialiștii în medicină internă și cardiologie sau un chirurg pot fi, de asemenea, implicați.

Prevenire, prevenire și iar prevenire

Ca și în cazul altor boli, acest lucru este de două ori adevărat pentru coloana vertebrală.

De trei ori, de fapt.

Prevenție =

1. pat + saltea + pernă + saltea adecvată
2. poziția de dormit și de adormire
   • cea mai proastă poziție este pe burtă - NU pe burtă
3. șederea corectă
4. postura corectă
5. activitate fizică suficientă
   • sport într-o formă adecvată, de exemplu, înot, ciclism, alergare
   • în special mersul pe jos
6. ergonomie la domiciliu și la locul de muncă
   • mediul de lucru - birou și scaun adecvat
7. limitarea sarcinilor de ridicare și a eforturilor coloanei vertebrale
   • învățarea tehnicii corecte de ridicare a sarcinilor
8. nutriție rațională, vitamine, minerale, medicamente de susținere a articulațiilor
9. supraponderalitate și obezitate - reducerea greutății
10. încălțăminte adecvată