Tetanos: Care sunt cauzele infecției și simptomele?

Tetanosul este o boală infecțioasă care afectează în primul rând sistemul nervos.

În trecut, această boală insidioasă a fost în fruntea listei de mortalitate , în special în cazul nou-născuților și al sugarilor.

Datorită imunizării active, tetanosul a fost aproape complet eradicat. Cu toate acestea, în cazuri specifice rare, în accidente și răniri, în special în mediul rural, poate apărea încă în lumea modernă de astăzi.

Tetanosul este o boală a sistemului nervos, fiind cauzat de o toxină produsă de o bacterie numită Clostridium tetani.

Este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase fatale din lume.

Este o cauză semnificativă a decesului neonatal în țările în curs de dezvoltare. Nașterile neigienice, avorturile nemedicamentate, imunizarea maternă inadecvată și îngrijirea inadecvată a rănilor profunde explică majoritatea cazurilor de tetanos neonatal și la adulți din țările în curs de dezvoltare.

În plus, climatul și pH-ul solului de la tropice pot contribui la prevalența crescută a agentului cauzal al bolii, Clostridium tetani.

Imunitatea naturală în comunitățile nevaccinate este de aproximativ 30% și crește odată cu vârsta. Incidența infecției și mortalitatea după perioada neonatală este mai mare la bărbați decât la femei.

Principalele manifestări ale intoxicației sunt în primul rând disfuncțiile neuromusculare. Se manifestă prin spasme musculare cauzate de exotoxina tetanică, tetanospasmina.

Tetanosul se poate manifesta într-una din cele patru forme clinice:

• Generalizată
• locală
• cefalică
• neonatală

Clostridium tetani este o bacterie Gram-pozitivă, anaerobă, în formă de tijă, care are capacitatea de a forma așa-numiții spori terminali. Această capacitate de a forma spori este cea care îi conferă bacteriei forma caracteristică de tijă microscopică. Este, de asemenea, motivul pentru care este extrem de rezistentă.

Sporii sunt rezistenți la căldură și la antiseptice și au capacitatea de a persista în țesuturi timp de luni de zile.

Supraviețuiesc ani de zile în sol și pot fi găsite și în praful din casă, în sare, în apa dulce, în fecalele animalelor, chiar și în heroina contaminată.

Poarta de intrare pentru C. tetani este, de obicei, o leziune cutanată cauzată de răni prin înțepături sau zgârieturi, înțepături adânci, arsuri și vânătăi.

În unele cazuri, nu poate fi identificat un punct de intrare clar al infecției. În astfel de cazuri, sursa de infecție poate fi tractul gastrointestinal, amigdalele inflamate, o rană la ureche sau un vaccin, un ser sau o transfuzie contaminată.

Aproximativ 50% din cazurile de tetanos sunt legate de un accident.

Aproximativ 20% dintre leziunile infectate se datorează unei cauze necunoscute, iar în 5% sursa de infecție nu poate fi identificată.

Odată ce sporii pătrund în țesuturi, se transformă într-o formă vie de Clostridium tetani. Aceștia se înmulțesc și produc tetanospasmină. Toxina pătrunde în nervii periferici și trece prin aceștia spre sistemul nervos central.

Al doilea mod prin care toxina se răspândește în organism este prin intermediul limfocitelor.

Tetanospasmina acționează atât asupra sistemului nervos central, cât și asupra celui periferic. Aceasta acționează prin dereglarea neurotransmițătorilor din conexiunile nervoase, adică a sinapselor.

Rezultatul este absența impulsurilor inhibitorii. Acest lucru se manifestă prin convulsii caracteristice, crize și predominanța componentei simpatice a sistemului nervos autonom.

Pacientul rămâne pe deplin conștient, deoarece toxina nu afectează starea mentală sau conștiința.

Activitatea tetanospasminică suplimentară a fost detectată în sistemele neurocirculator, neuroendocrin și nervos autonom.

Odată ce toxina s-a legat de țesuturi, nu poate fi disociată sau neutralizată de antitoxina tetanică. Antitoxina poate doar să împiedice legarea în continuare a toxinei care circulă încă liberă în SNC.

Tetanosul poate avea până la 4 forme clinice. În funcție de modul în care se manifestă, simptomele și evoluția sa diferă.

Tetanosul generalizat

Tetanosul generalizat este cea mai frecventă formă clinică a tetanosului. Acesta poate apărea după leziuni relativ minore.

Pacienții cu această formă de tetanos prezintă contracție tonică a mușchilor scheletici și spasme musculare intense ocazionale.

Contracțiile și contracțiile musculare spasmodice care se repetă periodic formează tabloul clinic tipic al bolii:

• opistotonus (îndoirea întregului corp în spate)
• gât înțepenit
• trismus (contracții spasmodice ale mușchilor masticatori)
• risus sardonicus (contracția spasmodică a mușchilor obrajilor ca într-un zâmbet)
• rigiditate abdominală ca o placă
• perioade de lipsă de aer (apnee) cauzate de contracția puternică a mușchilor pieptului și a corzilor vocale sau a mușchilor faringieni
• incapacitatea de a înghiți (disfagie)

Apariția acestor simptome poate fi rapidă și insidioasă.

Manifestările inițiale tipice sunt spasmele dureroase, trismusul, dificultatea de a înghiți, rigiditatea unilaterală sau bilaterală a gâtului și a altor grupe musculare, cum ar fi pieptul sau abdomenul, care apar în aproximativ 50% din cazuri.

Pe măsură ce boala avansează, alte grupe de mușchi sunt afectate. Unul dintre cele mai grave simptome este apariția spasmelor musculare paraspinale (mușchii din jurul coloanei vertebrale). Spasmele duc la opistotonie severă, sau la îndoirea în formă de arc a corpului.

La copiii mici, spasmele sunt atât de severe încât picioarele pot atinge capul. Fracturile vertebrale sunt, de asemenea, frecvente în această situație.

Spasmele tetanice continuă timp de mai multe zile, adăugând din ce în ce mai multe grupe musculare. Starea pacientului se deteriorează semnificativ. Pe lângă fracturile vertebrale, sunt fracturate și alte oase, inclusiv sângerări în mușchi.

Chiar și stimulii minori, inclusiv lumina, curenții de aer, sunetele (de exemplu, vocile) și atingerile ușoare, pot declanșa și agrava spasmele. Aceste spasme sunt foarte dureroase. Ele pot afecta toți mușchii pe care îi controlăm prin voință, precum și mușchii pe care îi angajăm în mod automat, cum ar fi mușchii laringelui.

Acesta este momentul în care boala devine cu adevărat fatală.

Simptomele de hiperactivitate a sistemului nervos autonom se manifestă în stadiile incipiente prin iritabilitate, agitație, transpirație și tahicardie.

În stadiile ulterioare ale bolii, apar transpirația excesivă, aritmiile cardiace, hipertensiunea sau hipotensiunea fluctuantă și febra. Deosebit de periculoase sunt episoadele de ritm cardiac lent (bradicardie) și tensiune arterială scăzută (hipotensiune). Combinația lor poate duce la stop cardiac.

Pacienții cu complicații cardiovasculare trebuie să fie internați într-un pat de terapie intensivă, unde sunt disponibile asistență respiratorie cu ventilație pulmonară artificială și paralizie terapeutică.

Convulsiile și complicațiile cardiovasculare apar cel mai frecvent în prima săptămână de boală și se rezolvă lent în următoarele 2-4 săptămâni.

Tetanos localizat

Tetanosul localizat este o manifestare relativ rară a tetanosului. Acesta apare atunci când antitoxina circulantă împiedică răspândirea toxinei în tot corpul, dar nu este suficientă pentru a opri absorbția locală a toxinei la locul plăgii.

Rezultatul este o contracție musculară prelungită, persistentă și dureroasă la locul plăgii, care poate dura până la câteva săptămâni.

Tetanosul cefalic

Tetanosul cefalic este, de asemenea, o manifestare rară a tetanosului.

Acesta apare în urma leziunilor de la nivelul capului și gâtului și, prin urmare, afectează numai nervii cranieni. Oricare dintre nervii cranieni poate fi afectat, fie singur, fie în combinație. Cel mai frecvent nerv implicat este al VII-lea nerv cranian, nervul facial, care inervează mușchii faciali.

Pacienții suferă de disfagie, trismus și neuropatii craniene locale.

Tetanosul cefalic poate precede forma generalizată sau poate apărea doar izolat.

Tetanosul neonatal

Tetanosul neonatal apare adesea la copiii care s-au născut pe cale naturală (vaginală) din mame care nu au fost imunizate.

Imunizarea inadecvată a mamei și practicile necorespunzătoare la naștere sunt responsabile de incidența ridicată a acestei boli în țările în curs de dezvoltare.

Unele grupuri etnice practică practici de îngrijire a rănilor și a cordonului ombilical fără asepsie, lăsând adesea cordonul ombilical să se usuce și să moară sau aplicând pe acesta noroi, unt, fecale etc.

Această formă de tetanos apare de obicei la sugari în primele 14 zile de la naștere și se prezintă cu convulsii, trismus, rigiditate, opistotonie și convulsii.

Mortalitatea este ridicată.

Cel mai frecvent, sugarii mor din cauza complicațiilor asociate, cum ar fi hemoragia SNC, pneumonia, hemoragia pulmonară și spasmele laringiene cu incapacitate de respirație și sufocare.

Tetanosul este cel mai adesea diagnosticat pe baza unui tablou clinic tipic.

Testul cu spatula este un test simplu care poate fi utilizat ca test de diagnosticare. În cadrul acestui test, o spatulă este introdusă în gură astfel încât marginea din spate a spatulei să atingă peretele laringelui. În cazul în care tetanosul este prezent, această atingere a spatulei provoacă o contracție reflexă a mușchilor masticatori, în special a mușchilor maseter.

Diagnosticul specific al tetanosului prin teste de laborator este dificil. În prezent, nu există niciun test disponibil care să confirme sau să excludă diagnosticul fără echivoc. Se folosesc doar teste care exclud alte tipuri de intoxicații.

Hemoleucograma este în cea mai mare parte normală, parametrii lichidului cefalorahidian sunt normali, iar electroencefalograma și electromiograma sunt fiziologice sau doar ușor și nespecific anormale.

Rezultatele microscopice pot arăta bacili Gram-pozitivi caracteristici cu spori terminali. Astfel de rezultate microscopice pozitive apar la o treime dintre pacienți.

Evaluarea severității bolii este importantă. Recunoașterea timpurie a semnelor de avertizare a unei evoluții severe poate ajuta la momentul corect al necesității de securizare a căilor respiratorii.

Primul pas este determinarea duratei perioadei de incubație (de la rănire până la prima apariție a convulsiilor), care este invers legată de gravitatea bolii.

Tetanosul dobândit prin infecție de la nivelul uterului, cordonului ombilical, capului și gâtului are un prognostic mai prost. Mortalitatea ridicată este, de asemenea, asociată cu transmiterea infecției prin injectare intramusculară și prin injectare de heroină.

Diagnosticul diferențial implică excluderea acestor diagnostice:

• abcesul parafaringian, abcesul peritonsilar și infecțiile dentare, care se pot prezenta doar cu trismus și disfagie.
• poliomielita și alte forme de encefalomielită virală care determină o modificare a stării de conștiență (tetanosul nu determină o modificare a stării de conștiență)
• meningoencefalita (inclusiv rabia) și meningita, care pot provoca rigiditate a gâtului, dar și o modificare a stării de conștiență.
• paralizia lui Bell, care afectează doar al VII-lea nerv cranian
• tetanie hipocaliemică, diagnosticată prin niveluri scăzute ale calciului seric
• intoxicație cu stricnină (otravă pentru șobolani), diagnosticată prin teste toxicologice ale serului, urinei și țesuturilor
• sindromul neuroleptic malign, în care pacienții au o stare mentală alterată
• sepsis
• crize convulsive în alte boli

Evoluția bolii este influențată de vârsta și comorbiditatea pacientului.

Perioada de incubație este, de obicei, de 3-14 zile după leziune.

Până la o treime dintre pacienți nu putem demonstra existența unei leziuni recente. De exemplu, leziunea poate fi prea banală sau infecția este neobișnuită, de exemplu o infecție rară a pielii, a dinților, a urechilor, un avort sau o injecție intramusculară infectată.

Evoluția completă a tetanosului durează de obicei între 14 și 28 de zile.

Durata și evoluția tetanosului sunt determinate de locul și de cantitatea de toxină legată. Severitatea semnelor clinice poate varia și depinde în primul rând de cantitatea de toxină care pătrunde în SNC.

Simptomele progresează și se dezvoltă până la 14 zile de la apariția primelor simptome. Gravitatea acestor simptome este legată de perioada de incubație și de intervalul de timp dintre primul simptom și apariția convulsiilor. Cu cât intervalul este mai lung, cu atât evoluția clinică a bolii este mai blândă.

În plus, boala poate avea o evoluție mai ușoară la persoanele cu niveluri preexistente de anticorpi antitetanos.

Previziuni

Rata mortalității la nivel mondial pentru tetanosul generalizat este cuprinsă între 45 și 55%. Aproximativ 1% dintre pacienți mor din cauza unei forme localizate de tetanos, iar peste 60% dintre sugari mor din cauza infecției neonatale.

Un prognostic slab al bolii este așteptat la pacienții la care intervalul dintre leziune și trismus este mai mic de 7 zile sau la cei la care progresia trismusului se produce în mai puțin de 3 zile.

După vindecarea cu succes a tetanosului nu se observă sechele neurologice permanente. Cu toate acestea, pacienții raportează o rigiditate musculară reziduală în timpul recuperării, care durează câteva luni.

Prevenție

Prevenirea eficientă a tetanosului în plăgi și arsuri implică 3 reguli de bază:

1. Evaluarea critică a contaminării plăgilor, în special atunci când se suspectează contaminarea solului cu excremente de animale.
2. curățarea atentă a plăgilor și alte îngrijiri aseptice ale plăgilor
3. imunizarea activă și pasivă a persoanei rănite împotriva tetanosului înainte de rănire