Tuberculoza plămânilor: care sunt simptomele, cauzele și contagiozitatea tuberculozei?

Tuberculoza (TB) este una dintre cele mai de temut boli infecțioase bacteriene, care afectează în primul rând plămânii, dar poate apărea și ca infecție extrapulmonară.

"Dacă importanța unei boli ar fi măsurată în funcție de numărul de victime, chiar și cele mai de temut boli infecțioase, cum ar fi ciuma și holera, ar rămâne cu mult în urma tuberculozei" Robert Koch, 24 martie 1882.

Dintre organele extrapulmonare, cel mai frecvent afectează pleura, ganglionii limfatici, sistemul nervos central, oasele, articulațiile, tractul urinar, sistemul gastrointestinal sau pielea.

O problemă majoră în prezent este reprezentată de incidența tot mai mare a formelor rezistente de tuberculoză. Bacteria poate rezista chiar și la cele mai bactericide medicamente antituberculoase în numeroasele lor combinații.

Tratamentul tuberculozei este foarte specific și provocator.

Necesită o supraveghere de specialitate, respectarea unui regim strict de dozare și a unui program de tratament cu medicamente antituberculoase eficiente.

Caracteristicile tuberculozei

Tuberculoza (TB) este o boală bacteriană infecțioasă cauzată de Mycobacterium tuberculosis.

Paleomicrobiologia a fost responsabilă pentru descoperirea agentului cauzal al tuberculozei.

Este știința care se ocupă cu analiza organismelor moarte. Agenții cauzali ai tuberculozei au fost descoperiți pe schelete de animale și oameni vechi de mii de ani.

Cel mai faimos om de știință asociat cu această descoperire este medicul german Robert Koch.

Dar el nu a fost singurul care a făcut această descoperire. El a fost ajutat de activitatea științifică anterioară a medicului francez Jean-Antoine Villemine. El a fost cel care a descoperit că tuberculoza este o boală contagioasă. El a conceput o nouă procedură de colorare microbiologică și o nouă procedură de cultură.

Datorită acestor noi descoperiri, Robert Koch a putut anunța la 24 martie 1882, în fața Societății de Fiziologie din Berlin, că a descoperit microorganismul care provoacă mortala și temuta tuberculoză. El a numit acest nou microorganism "tuberculovirus".

Abia în 1883, bacteria a primit numele actual, Mycobacterium tuberculosis.

Boala afectează în principal plămânii, dar sunt frecvente și bolile extrapulmonare.

Cele mai frecvente forme de tuberculoză pulmonară

• Tuberculoza pulmonară infiltrativă se caracterizează prin infiltrate pulmonare inflamatorii care formează numeroase efuziuni și au tendința de a se cazifica rapid. Acestea afectează orice parte a plămânilor.
• Tuberculomul se încadrează în forma infiltrativă. Pe radiografia toracică apare ca o masă solitară, rotundă și bine delimitată. Centrul său poate fi prăbușit, adică cazificat.
• Tuberculoza cavernoasă a plămânilor (diseminată) este o formă foarte gravă de tuberculoză care apare din infiltratul pulmonar prin dezintegrarea (necroza) tuberculomului cazeos. Pacientul tușește ulterior masa necrotică.
• Tuberculoza nodulară a plămânilor se prezintă adesea asimptomatic sau cu un tablou clinic foarte slab. În plămâni se găsesc numeroși noduli.
• Pneumonia tuberculoasă este o formă acută și progresivă de tuberculoză. Se caracterizează prin apariția rapidă a unor simptome severe, cum ar fi febră, rigiditate, dispnee și tuse cu expectorație de spută. Sputa este purulentă și conține un număr mare de micobacterii.
• Tuberculoza miliară a plămânilor se caracterizează prin formarea unor mici noduli de până la 1 mm. Se răspândește prin diseminare hematogenă (sânge) la alte organe din organism. Rezultă o formă generalizată a bolii. Boala poate varia de la ușoară subfebrilă la dramatică, cu detresă respiratorie predominantă. Se poate prezenta, de asemenea, sub formă de septicemie cu tahicardie, hipotensiune și hepatosplenomegalie (septicemie Landouzy).

Tuberculoza extrapulmonară

Forma extrapulmonară a tuberculozei este relativ mai rară. Cu toate acestea, ea poate afecta orice organ sau țesut.

De obicei, apare prin răspândirea hematogenă (sânge) a micobacteriilor dintr-un focar primar localizat în plămâni.

• Pleurezia tuberculoasă - Una dintre cele mai frecvente forme extrapulmonare de tuberculoză.
• Limfadenita tuberculoasă - Este o afectare a ganglionilor limfatici, de obicei cervicali, care sunt umflați fără durere.
• TB a oaselor și articulațiilor - Coloana vertebrală este cel mai frecvent afectată, boala se numește spondilită tuberculoasă - boala lui Pott. Sunt afectate vertebrele și discurile intervertebrale.
• TB a sistemului nervos central - O formă a bolii care pune în pericol viața. Meningita tuberculoasă (bazilară) apare cu manifestările TB miliară.
• TB a sistemului urogenital - Afectează rinichii, ureterul și vezica urinară.
• TB salpingită - Poate provoca infertilitate la femei.
• TB a sistemului gastrointestinal - Afectează intestinele, ganglionii limfatici abdominali sau peritoneul. Simptomele includ dureri abdominale, secreții abdominale și pierdere în greutate.
• TB a pielii - Se manifestă prin formarea de ulcere sau noduli.
• TB a organelor senzoriale - Pot fi afectați ochiul și componentele sale, dar și urechea, atunci când este prezentă o inflamație distructivă a urechii medii și interne.

În ultimele câteva decenii, un efort global concertat a reușit să eradicheze parțial TB.

În 2017, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a estimat că incidența globală a tuberculozei este în scădere cu 1,5% pe an.

Numărul deceselor cauzate de această boală a scăzut, de asemenea, în mod semnificativ. Între 2000 și 2015, numărul deceselor cauzate de tuberculoză a scăzut cu 22%.

Agentul cauzal al tuberculozei este bacteria Mycobacterium tuberculosis, rezistentă la alcool și acid-rezistentă, care aparține unui grup de microorganisme cunoscut sub numele de "complexul M. tuberculosis".

Printre ceilalți membri ai acestui grup se numără, de ex:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

Cele mai multe dintre aceste alte microorganisme denumite sunt clasificate ca fiind non-tuberculoase sau ca așa-numitele micobacterii atipice.

Oamenii pot fi infectați în mai multe moduri:

1. prin inhalare
   • calea uscată - inhalarea prafului infectat
   • calea umedă - așa-numita infecție prin picături, aceasta constă în inhalarea de picături de aerosoli care conțin bacteria
2. prin inoculare - contactul direct cu bacteriile care pătrund în sânge prin piele sau mucoase rupte, de exemplu, de către lucrătorii din domeniul sănătății, chirurgi, patologi etc.
3. pe cale alimentară - infecția prin alimente contaminate în cazul tuberculozei bovine răspândite, prin intermediul laptelui și produselor lactate nepasteurizate și necoapte

M. tuberculosis este o bacterie foarte transmisibilă.

Există un grup de persoane care sunt semnificativ mai sensibile la această infecție. Acesta include pacienții care sunt expuși la principalii factori de risc pentru infecție. Aceștia sunt în principal cei care au imunitatea celulară redusă și, prin urmare, sunt imunodeprimați.

Principalii factori de risc includ:

• Factorii socio-economici, cum ar fi sărăcia, lipsa accesului la asistență medicală, nivelul scăzut de igienă, malnutriția și războiul, asociate cu migrația populației și cu penuria globală.
• Pacienți imunodeprimați, de exemplu, pacienți seropozitivi sau bolnavi de SIDA, tratament imunosupresor cronic și prelungit, de exemplu, corticosteroizi, anticorpi monoclonali împotriva factorului de necroză tumorală, sisteme imunitare slab dezvoltate la prematuri, nou-născuți sau persoane cu imunodeficiență congenitală primară.
• Ocupațiile cu risc, de exemplu, minerii, lucrătorii din construcții (risc de pneumoconioză și silicoză), dar și lucrătorii din domeniul sănătății și din cel social, care sunt mai susceptibili de a întâlni potențiali purtători ai bolii.

Printre factorii de risc descoperiți mai recent se numără utilizarea unui anticorp monoclonal. Acesta este îndreptat împotriva unei citokine inflamatorii numite factor de necroză tumorală alfa (TNF-alfa). Acești anticorpi monoclonali sunt utilizați pentru a trata bolile inflamatorii autoimune. Acest tratament este, de asemenea, cunoscut sub numele de terapie biologică.

Printre exemplele acestor agenți se numără medicamentele:

• infliximab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Bolile tratate cu acești anticorpi monoclonali includ, de exemplu, artrita reumatoidă, artrita psoriazică, spondilita anchilozantă (așa-numita boală Bechterew), psoriazisul, boala Crohn, colita ulcerativă, uveita neinfecțioasă și hidradenita supurativă.

Pacienții care iau oricare dintre aceste medicamente trebuie să fie supuși unui screening pentru depistarea prezenței tuberculozei latente înainte de tratament. Aceștia trebuie monitorizați periodic în timpul tratamentului pentru reactivarea bolii.

Organismul poate preveni în mod eficient răspândirea infecției TB în organism. Totuși, această capacitate este influențată de statutul imunitar al unei persoane, de factorii genetici și de faptul că expunerea este primară sau secundară.

Așa-numiții factori de virulență bine dezvoltați ai M. tuberculosis îngreunează lupta celulelor imunitare, în special a macrofagelor alveolare, împotriva agentului patogen.

Cel mai important factor de virulență este conținutul ridicat de acid micolic din învelișul exterior al bacteriei. O astfel de barieră protectoare îngreunează fagocitoza, adică ingerarea bacteriei de către celulele imune (macrofagele alveolare).

Tuberculoza multidrog-rezistentă (MDR-TB) și tuberculoza extrem de multidrog-rezistentă (XDR-TB)

Există două tulpini "excepționale" de M. tuberculosis care prezintă un risc extrem de ridicat pentru pacient. Acest lucru se datorează, în principal, rezistenței lor la medicamentele antituberculoase disponibile în mod obișnuit și dovedite.

MDR-TB

Aceasta este o formă de tuberculoză cauzată de tulpini de micobacterii care au dezvoltat rezistență sau imunitate la medicamentele antituberculoase obișnuite.

Această tuberculoză reprezintă o problemă deosebită în rândul populației cu HIV/SIDA.

O formă de MDR-TB este diagnosticată atunci când se demonstrează rezistența la mai multe medicamente antituberculoase, inclusiv la cel puțin două medicamente antituberculoase standard, care sunt rifampicina sau izoniazida.

Cele mai multe cazuri de MDR-TB sunt așa-numita MDR-TB primară, care este cauzată direct de infecția cu agenți patogeni rezistenți.

Cu toate acestea, aproximativ 25% dintre pacienți au o formă dobândită de MDR-TB.

Aceasta apare atunci când un pacient se infectează cu M. tuberculosis comun, dar dezvoltă rezistență la bacterie în timpul tratamentului pentru tuberculoză.

Motivul apariției unei astfel de rezistențe dobândite la gazdă este tratamentul necorespunzător al tuberculozei, utilizarea necorespunzătoare a antibioticelor, dozajul inadecvat și neacordarea unui timp suficient pentru vindecare și revenirea ulterioară la tratament.

XDR-TB

Acesta este cel mai grav și mai periculos tip de MDR-TB din toate timpurile.

Astfel de bacterii M. tuberculosis sunt rezistente la cel puțin patru medicamente antituberculoase. Aceasta include rezistența la rifampicină, izoniazidă și rezistența la oricare două medicamente antituberculoase moderne.

Medicamentele antituberculoase moderne sunt fluorochinolonele (levofloxacina și moxifloxacina) și aminoglicozidele injectabile de linia a doua (kanamicină, capreomicină și amicacină).

Cauza tuberculozei XDR-TB este similară cu cea a tuberculozei MDR, dar apariția tuberculozei XDR-TB este mult mai rară.

Rezistența la antibiotice: de ce să le luați exact și așa cum v-a prescris medicul?

Tuberculoza primară a plămânilor are un caracter târâtor.

Simptomele la debutul infecției includ:

• oboseală crescută
• stare de rău, oboseală
• pierdere în greutate
• temperatură ușor crescută
• transpirații nocturne
• paloare la nivelul feței
• tuse uscată la început, care devine mai târziu umedă, cu expectorație de spută mucoidă, care poate fi amestecată cu sânge.

Simptomele bolii mai avansate includ:

• senzație subiectivă de lipsă de aer și respirație îngreunată, care apare adesea în combinație cu revărsarea pleurală
• durerea toracică apare atunci când pleura este afectată
• tuse cronică cu expectorație de cantități mari de sânge (hemoptizie)
• pierdere marcată în greutate și epuizare a întregului corp

Diagnosticul de TB are mai multe puncte:

1. începem cu o anamneză amănunțită a pacientului
2. este importantă o evaluare expertă a situației epidemiologice, a trecutului pacientului, a naționalității, a ocupației etc.
3. examenul fizic, care include în special o examinare a tractului respirator, a pielii, a sistemului nervos etc.
4. examinările imagistice, în special radiografia pulmonară posterioară sau tomografia computerizată, sunt foarte utile în diagnosticarea tuberculozei
5. examinarea microbiologică a materialului biologic, de exemplu, spută sau urină
6. examen endoscopic (bronhoscopie)
7. examinarea histologică a unei probe biologice de țesut afectat de TB
8. teste de screening

Teste de depistare

Cele mai frecvent utilizate teste de depistare a TB includ:

1. teste cutanate cu tuberculină, testul Mantoux.

Testul oferă informații despre expunerea pacientului la tuberculoză.

Se realizează prin injectarea unui PPD (derivat proteic purificat) în pielea pacientului. Se observă reacția cutanată, care constă în umflarea (inducerea) locului de injectare deasupra nivelului pielii. Se măsoară dimensiunea "coșului". O simplă înroșire nu este considerată o reacție semnificativă.

Pe baza acestei reacții cutanate, se evaluează testul.

Rezultatul este interpretat în ceea ce privește riscul general de expunere al pacientului.

Pacienții sunt împărțiți în 3 grupe:

• Pacienți cu risc scăzut - Cei cu risc minim de expunere sunt considerați pozitivi la testul Mantoux doar dacă dimensiunea umflăturii este de 15 mm sau mai mare.
• Pacienți cu risc intermediar - Dacă o persoană are o anumită probabilitate de expunere, testul său este considerat pozitiv dacă dimensiunea indurației este mai mare de 10 mm.
• Risc ridicat - Pacienții cu o probabilitate ridicată sunt, de exemplu, pacienții seropozitivi, pacienții cu tuberculoză anterioară cunoscută sau contactul cunoscut cu un pacient cu tuse cronică. Pentru acest grup de persoane, testul Mantoux este considerat pozitiv dacă dimensiunea indurației este mai mare de 5 mm.

Testul Mantoux oferă informații privind expunerea sau tuberculoza latentă. Testul nu are o specificitate suficientă. Prin urmare, pacienții ar trebui să fie supuși altor investigații, cum ar fi radiografia toracică și controale repetate la medic. În plus, testul poate da rezultate fals pozitive la persoanele care au fost expuse la vaccinul BCG.

2. Teste de eliberare a interferonului (testul Quantiferon)

Acesta este un test de depistare a tuberculozei similar cu testul Mantoux. Are avantajul unei specificități mai mari, păstrând în același timp aceeași sensibilitate ca și testul Mantoux.

Principiul acestui test este de a testa nivelul citokinelor inflamatorii, în special al interferonului gama.

Un alt avantaj este reprezentat de modul în care se efectuează testul. Testul Quatiferon necesită o singură recoltare de sânge. Acest lucru înseamnă că pacientul nu este traumatizat de vizite suplimentare la medic, mai ales dacă trebuie testate și alte boli, cum ar fi HIV, din sânge (cu acordul pacientului).

Testul este mai scump decât Mantoux. De asemenea, pentru efectuarea lui este nevoie de mai multă expertiză tehnică.

Screeningul pentru pacienții imunocompromiși este diferit, deoarece imunitatea lor răspunde diferit la teste.

La pacienții imunocompromiși, testul Mantoux poate fi un fals negativ din cauza anergiei cutanate, adică a unui răspuns imunitar redus. Prin urmare, reacția Quantiferon este preferabilă la acești pacienți.

Importanța testelor de screening

Un rezultat pozitiv al testului de screening înseamnă că pacientul a fost în contact cu tuberculoza, adică a fost expus la boală. Un astfel de pacient are o probabilitate ridicată de a dezvolta tuberculoză activă în viitorul apropiat.

Un pacient cu un test pozitiv are un risc de 2% până la 10% de a dezvolta boala activă fără tratament.

În același timp, o astfel de persoană ar trebui să facă imagistică pulmonară, cel puțin o radiografie toracică. Pacienții cu risc de tuberculoză latentă ar trebui să fie tratați profilactic cu izoniazidă.

După primul contact al corpului uman cu bacteria Mycobacterium tuberculosis, apare așa-numita tuberculoză primară.

Tuberculoza primară este o formă a bolii în care în partea centrală a plămânilor se formează depozite tuberculoase, cunoscute sub numele de infarct GHO. Acest depozit tuberculos și ganglionii limfatici adiacenți, de asemenea afectați de tuberculoză, formează complexul GHO.

La majoritatea persoanelor infectate, complexul Ghon intră într-o stare de latență. Aceasta înseamnă că boala este inactivă timp de ani de zile. Această stare se numește tuberculoză latentă.

Tuberculoza latentă se poate reactiva, mai ales după imunosupresia gazdei.

Un procent mic de persoane infectate va dezvolta boala activă imediat după prima expunere. Această formă se numește tuberculoză progresivă primară. Tuberculoza progresivă primară este deosebit de frecventă la copii, persoane subnutrite, pacienți imunodeprimați și persoane care au luat corticosteroizi pentru o perioadă lungă de timp.

La majoritatea oamenilor, tuberculoza se dezvoltă după o perioadă lungă de latență.

Tuberculoza latentă poate dura mai mulți ani după infecția primară inițială. Această formă se numește tuberculoză secundară.

Tuberculoza secundară este o infecție tuberculoasă latentă reactivată. Leziunile tuberculozei secundare, spre deosebire de tuberculoza primară, sunt localizate în apicele plămânilor.

Unele persoane cu tuberculoză secundară s-au reinfectat cu M. tuberculosis, adică au fost reinfectate.

Zile și sărbători mondiale, internaționale și legate de sănătate