Ulcerul Tiber: ce este, cum se manifestă și cum arată?

Un ulcer tibial (ulcus cruris) este definit ca o rană cronică care se extinde la diferite adâncimi în piele și în structurile subcutanate.

Acestea afectează aproximativ 3-5 % din populație. Femeile sunt mai predispuse să sufere de această afecțiune decât bărbații.

Ce este o rană cronică?

O rană cronică este definită ca o întrerupere a continuității suprafeței pielii, a integrității corpului, o modificare a structurii anatomice și a funcției cutanate asociate. Timpul de vindecare este de obicei mai mare de 6 săptămâni. Poate apărea din orice rană.

Rănile cronice includ:

• ulcerele tibiale
• ulcerații diabetice
• ulcerele de decubit
• arsuri extinse
• cioturi de amputație

Mulți dintre noi credem că este o boală de care suferă doar persoanele în vârstă. Dar poate afecta și pacienții mai tineri.

La grupa de vârstă de peste 70 de ani, apare la aproximativ 4 până la 5% din populație. În cazul grupei de vârstă mai tinere, aproximativ 1% dintre persoane suferă de această boală.

Ulcerațiile tifoide reduc semnificativ calitatea vieții pacientului. Ele nu reprezintă doar o problemă de sănătate, ci afectează semnificativ și aspectele sociale, economice și psihologice ale vieții.

În cazul grupurilor de vârstă mai tinere, boala este cauza incapacității de muncă pe termen lung. În unele cazuri, pacienții nu-și mai pot desfășura locurile de muncă inițiale. Uneori este cauza invalidității.

Tratamentul ulcerelor tibiale este îndelungat și solicitant din punct de vedere economic. Determinarea cauzei bolii este crucială pentru succesul tratamentului.

Cauzele unui ulcer tibial sunt diverse. Din acest motiv, este denumită boală polietologică.

Apariția unui ulcer depinde de mai mulți factori. Aceștia includ obezitatea, vârsta, dispoziția congenitală, hipertensiunea, diabetul zaharat, tromboza, tratamentul hormonal și stilul de viață.

Ulcerațiile de origine venoasă reprezintă cea mai mare parte a spectrului etiologic (85%). Aproximativ 10% sunt ulcerații de origine arterială. Restul de 5% dintre ulcerații au alte cauze.

În secțiunea următoare vom descrie diferitele cauze ale bolii:

Cauze externe

1. Ulcerații provocate de influențe fizice

• Ulcerațiile posttraumatice - apar ca o consecință a fracturilor complicate ale piciorului. În majoritatea cazurilor sunt asociate cu pierderi tisulare importante, necroză tisulară. Sunt însoțite de semne de infecție.
• Ulcerații de origine termică - sunt o manifestare a arsurilor de stadiul III și IV. Ele apar după separarea apendicelor de culoare brun-negricioasă. Ele reproduc amploarea inițială a necrozei.
• Ulcerații de origine rece - ulcerațiile slab vindecabile în stadiul II de degerături afectează mai ales părțile periferice ale membrelor. Ele apar numai după o anumită perioadă de latență.
• Ulcerațiile de presiune (decubitale) - apar în zonele supuse unei presiuni crescute. Ischemia locală a pielii determină apariția unor fascicule necrotice pe zonele înroșite, care se transformă treptat în defecte ulceroase.

2. Ulcerații datorate unor cauze chimice

Cauzele chimice ale ulcerațiilor includ acizii, îngrășămintele artificiale, extractele de plante, medicamentele și dezinfectanții.

În punctul de contact cu substanțele chimice, apare inflamația, care duce la moartea țesutului. De exemplu, necroza coagulativă (moartea țesutului) este cauzată de alcalii concentrați. Acizii provoacă necroza coagulativă.

3. Ulcerații de origine infecțioasă

Bolile care pot duce la apariția unei ulcerații tibiale includ erizipelul, tuberculoza, micozele, lepra, sifilisul în stadiul III, herpesul zoster și altele.

4. Ulcerație arteziană

Cauza acestui tip poate fi reprezentată de substanțe chimice care ard pielea. De asemenea, provocatorul bolii poate fi o cauză fizică, de exemplu, o arsură de țigară.

Cauze interne

1. Ulcerație venoasă

Ulcerele venoase sunt cele mai frecvente (aproximativ 85%). Ele afectează aproximativ 1% din populație. Ele sunt considerate cea mai gravă complicație cutanată a insuficienței venoase cronice.

Flebotromboza este în general considerată a fi un factor de risc important pentru apariția modificărilor cutanate și a ulcerațiilor tibiale. Aceste modificări sunt denumite sindrom posttrombotic.

Ce este insuficiența venoasă cronică, cum se manifestă, are riscuri?

2. Ulcerație arterială

Este rezultatul bolii arteriale periferice a membrelor inferioare. Amploarea modificărilor vasculare determină mărimea și viteza de răspândire a ulcerației.

Pe pereții vaselor apar plăci sclerotice, microtromboze, fibroză și calcificare. Ulterior, lumenul arterial se îngustează, ducând la ischemie cronică și moarte tisulară.

Ce este boala arterială periferică?

Termenul de boală arterială periferică se referă la un grup de boli care au ca rezultat final reducerea fluxului sanguin prin extremități. Poate fi prezentă singură sau în combinație cu alte boli.

3. Ulcerație limfoidă

Limfedemul primar și secundar al picioarelor se manifestă prin umflături extinse. Umflăturile moi se transformă treptat în umflături dure. Acestea au manifestări hiperkeratozice și umflături verucoase.

Ca urmare a afectării funcției fibrelor nervoase care reglează metabolismul tisular, se formează ulcere mari cu secreție puternică.

4. Ulcerația hematopatogenă

Acest tip de ulcerație este asociat cu tulburări ale componentelor sângelui (eritrocite, leucocite, trombocite, proteine plasmatice).

Principalele cauze ale ulcerațiilor includ:

• anemia
• boli mieloproliferative - trombocitopenie (exces de trombocite în sânge)
• disproteinemie (macroglobulinemie, microglobulinemie, crioglobulinemie)
• purpură trombocitopenică

5. Ulcerații în tulburările de coagulare

Perturbarea echilibrului dintre endoteliul vascular și hemostaza internă duce la modificări grave ale sistemului de coagulare a sângelui.

De asemenea, poate provoca perturbări în difuzie și metabolism, ceea ce duce la modificări care stau la baza dezvoltării unui ulcer tibial.

6. Ulcerația în tulburările metabolice

Cauzele metabolice care pot induce necroza locală includ diabetul zaharat, acumularea de substanțe produse în organism (acid uric) și substanțe străine metabolizate (medicamente).

7. Ulcerații neuropatice

Apar mai ales în neuropatia diabetică, neuropatia alcoolică, lepra, deficitul de vitamina B1 și polineuropatia.

8. Vasculite

Vasculitele nu sunt o cauză frecventă de apariție a unei ulcerații tibiale. Vasculitele ulceroase sunt cauzate de diverse medicamente, infecții, alimente sau boli sistemice.

9. Tumori ulceroase

Una dintre cauzele unui ulcer tibial poate fi descompunerea unei tumori. Cele mai frecvente tumori care determină apariția unui ulcer tibial includ bazaliomul, melanomul, sarcomul Kaposi, angiosarcomul și spinaliomul.

10. Ulcerații mixte

Ulcerațiile tibiale mixte sunt destul de frecvente. Acestea pot fi provocate de două sau mai multe cauze. Cea mai frecventă combinație este reprezentată de ulcerațiile tibiale mixte de cauză arterială și venoasă.

Ulcerele pot varia ca formă și adâncime. Partea inferioară a ulcerului poate fi neagră, galben-gri-verde (țesut necrotic), galbenă (puroi) sau roșu aprins (țesut de granulație). Uneori pot fi semnificativ dureroase.

Următoarele simptome indică probabilitatea de apariție:

• umflătură
• presiune crescută deasupra gleznei
• decolorare maro a pielii
• lipodermatoscleroză - face ca pielea, în special în zona gambei, să devină dură, nu este flexibilă și poate deveni roșie sau maro
• atrofie albă

Cea mai frecventă complicație a bolii este alergia de contact. Aceasta apare ca urmare a aplicării excesive a medicamentelor topice sau a unei infecții secundare.

În secțiunea următoare, vom descrie cele mai frecvente ulcere tibiale care apar:

1. Ulcerele venoase

Localizarea tipică a unui ulcer venos este partea inferioară a picioarelor. Ulcerele venoase au nevoie de ani pentru a se dezvolta. Pacienții raportează că au o senzație de strângere și o ușoară durere după ce stau în picioare în mod prelungit. De asemenea, poate apărea o senzație de picioare grele și crampe nocturne.

Caracteristicile de bază includ:

• formă neregulată
• pigmentare brună în jurul ulcerului
• puls normal în picior

2. Ulcerele arteriale

Ulcerele arteriale apar în principal în zonele corpului care sunt expuse la traumatisme minore (de exemplu, verigile distale ale degetelor). La pacienții culcați, acestea pot apărea în zonele expuse la presiune (călcâie, glezne).

Caracteristicile de bază ale ulcerelor arteriale includ:

• o formă relativ regulată
• piele atrofică și palidă în jurul ulcerului
• un puls slab la nivelul piciorului

În secțiunea următoare vom descrie etapele examinării.

În prima etapă, medicul se concentrează pe o anamneză amănunțită. În etapa următoare, el efectuează un examen fizic.

Aspexia (examinarea vizuală) a extremităților este folosită pentru a detecta modificările trofice (suprafață uscată, strălucitoare, fisuri în zonele plantare, starea unghiilor trofice). Palparea este folosită pentru a detecta pulsațiile periferice.

Examinările instrumentale, de laborator și histopatologice ajută la determinarea cauzei exacte a bolii. Examenul histopatologic este utilizat în practică în principal pentru a exclude o etiologie tumorală a bolii.

Metodele de examinare includ:

• examinarea ecografică
• flebografia (venografie) - o procedură imagistică invazivă utilizată pentru a vizualiza venele
• flebografia izotopică
• arteriografia - examinarea cu raze X a arterelor
• limfoscintigrafia - examinarea izotopică a sistemului limfatic

Examinările suplimentare includ examinări microbiologice și micologice.

Boala are o evoluție cronică cu recidive. 6 până la 15% din cazuri recidivează în decurs de un an. 50% din ulcere se vindecă în 4 luni. Aproximativ 20% din ulcere se vindecă în decurs de doi ani.

Vindecarea unui ulcer tibial are loc în trei faze:

1. Faza exsudativă (inflamatorie, de curățare)

Această fază este caracterizată de o reacție complexă de apărare a organismului. Scopul organismului este de a curăța rana. Se dezvoltă o inflamație, caracterizată prin umflături, roșeață, durere și creșterea temperaturii zonei afectate.

Dilatarea vaselor de sânge (vasodilatație), creșterea permeabilității vaselor de sânge și acțiunea factorilor chemotactici duc la migrarea neutrofilelor și a macrofagelor la locul plăgii.

În același timp, sunt secretați mediatori ai inflamației, citokine, factori de creștere și alți factori chemotactici, care activează celulele necesare pentru vindecare.

Ce sunt factorii chemotactici?

Factorii chemotactici (chemotaxine) sunt definiți ca fiind celule care atrag neutrofilele, macrofagele și limfocitele T, sau alte celule inflamatorii, către locul unde se dezvoltă reacția inflamatorie.

Pe parcursul reacției inflamatorii, diferiți factori chemotactici sunt eliberați la intervale de timp diferite. De exemplu, faza inițială a inflamației acute este caracterizată de prezența neutrofilelor. În fazele ulterioare, apar macrofagele sau limfocitele T.

2. Faza proliferativă (de granulație)

În această fază, se formează noi vase de sânge (neoangiogeneză). Țesutul de granulație umple treptat rana. Se formează o rețea de fibre de colagen. Această rețea constituie baza pentru procesul ulterior de formare a epiteliului.

3. Faza de epitelizare

Faza de epitelizare este denumită și faza finală a vindecării rănilor. Celulele din stratul bazal migrează la suprafața pielii. În același timp, acestea se deplasează de la marginea rănii spre centrul acesteia. Maturizarea celulelor duce la reconstrucția definitivă a pielii cu straturi și funcții individuale.

Succesul procesului de vindecare este influențat nu numai de procesele fiziologice, ci și de numeroși factori. Factorii care afectează direct rana se numesc factori locali. Factorii care se referă la starea generală de sănătate se numesc factori sistemici.

De exemplu:

• sinteza colagenului - în malnutriție, infecție, diabet, hipoxie.
• intensitatea răspunsului inflamator - boli autoimune, imunodeficiență
• mediul de vindecare - hiperglicemie în diabet, acidoză în hipoxie, umiditate

Mulți dintre acești factori sunt interrelaționați. Factorii sistemici vor avea un efect local secundar care poate avea un impact negativ asupra procesului de vindecare.

În schimb, atenuarea efectului factorilor locali sau sistemici poate avea ca rezultat un efect pozitiv asupra procesului de vindecare a plăgii.

Din acest motiv, în diagnosticul și tratamentul ulterior trebuie să acordăm atenție tuturor factorilor care pot fi legați de rană.

În cazul unui ulcer tibial, procesul de vindecare este afectat de mulți factori locali și sistemici.

Factorii individuali care influențează procesul de vindecare sunt enumerați în tabelul următor